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Tratamiento farmacológico de las demencias
Demencias secundarias
En las demencias secundarias tratables (debidas a hipotiroidismo, anemia perniciosa, hidrocefalia normotensiva, etc.) el tratamiento será el de la enfermedad causal (terapia hormonal sustitutiva, vitamina B12, dispositivo de drenaje del líquido cefalorraquídeo, etc.).
Enfermedad de Alzheimer
Anticuerpos monoclonales: lecanemab
Lecanemab es un anticuerpo monoclonal IgG1 dirigido contra las formas soluble e insoluble del beta-amiloide, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE. UU. el 6 de julio de 2023 para su uso en la enfermedad de Alzheimer, en base a los resultados del ensayo en fase 3 Clarity AD.
Los pacientes participantes en el estudio (1795 pacientes, con una media de edad de 71 años) tenían establecido el diagnóstico de deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer, o de demencia leve de la enfermedad de Alzheimer, con evidencia de patología amiloide cerebral mediante tomografía de emisión de positrones (PET) o estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). Todos los participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo placebo o al grupo al que se administró una dosis de 10 mg/kg de lecanemab por vía intravenosa cada dos semanas, durante 18 meses. El estudio continúa en la actualidad, dentro ya de una fase de extensión con una duración prevista de hasta 4 años.
El estudio alcanzó su objetivo primario, mostrando un declive significativamente más bajo (un 27 % menos) en la Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes, así como una mejoría del 26 % en la Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale de 14 tareas (ADAS-Cog 14), y una mejoría funcional del 37 % en la escala Alzheimer's Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living Scale for Mild Cognitive Impairment. En cuanto a la calidad de vida, se comprobó en el estudio un declive un 49 % menor en la escala European Quality of Life-5 Dimensions, y los cuidadores reportaron estar soportando una carga menor en relación con sus cuidados.
Lecanemab también demostró efectos sobre los biomarcadores amiloide y tau, y sobre la neurodegeneración, aportando así base biológica a los efectos terapéuticos, de manera consistente con el retraso de la progresión de la enfermedad apreciado en el estudio.
Inhibidores de la colinesterasa:
Se han demostrado efectos terapéuticos significativos con varios de ellos, indicando que son agentes mejores que el placebo de manera consistente. Sin embargo, la enfermedad sigue progresando a pesar del tratamiento, y la magnitud de la eficacia promedio es modesta (un retraso de entre 2 y 7 meses en el patrón progresivo de la evolución). Se han detectado con ellos cambios globales cognitivos, de comportamiento y funcionales. Hasta ahora no se han llevado a cabo estudios comparativos cara a cara entre estos agentes, y las diferencias principales entre ellos están en los perfiles de efectos colaterales y en su sencillez de administración. Están autorizados para su uso clínico por la Food and Drug Administration (FDA) la tacrina, el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina (escritos aquí por orden de aparición en el mercado), pero solo desde el estadio leve al moderadamente grave (estadios 4 al 6 de la Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg). Al menos en España, no está autorizado su uso en el estadio grave (estadio 7 del GDS).
Memantina:
Se trata de un antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), y actúa uniéndose en ellos al mismo lugar que fisiológicamente lo hace el magnesio, pero con mayor afinidad. Esto bloquea la entrada masiva de calcio que se produce en las células nerviosas cuando existe una excesiva actividad del glutamato que provoca el desplazamiento del magnesio. Ha sido aprobado ya para uso clínico por la Unión Europea y por la FDA de los Estados Unidos La indicación aprobada actualmente de manera oficial es en los casos moderados, graves y moderadamente graves (estadios 5, 6 y 7 del GDS de Reisberg), pero ya hay estudios en marcha para conseguir su aprobación para los casos leves. Asimismo, parece ser eficaz en la demencia vascular y podría tener efectos neuroprotectores, pero todo esto necesita aún de más estudios que lo corroboren.
Selegilina y vitamina E:
Han demostrado eficacia en producir un cierto retraso en la evolución de la enfermedad tanto la vitamina E (a dosis de 1000 unidades internacionales (U.I.) dos veces al día) como la selegilina (a dosis de 5 mg dos veces al día), retrasando asimismo la institucionalización de los pacientes. No hay efecto aditivo entre ellos, no debiendo prescribirse simultáneamente. La vitamina E es mejor tolerada que la selegilina. Ninguno de estos dos agentes ha demostrado producir mejoras en el plano cognitivo.
Prednisona y estrógenos:
Pese a que varios estudios epidemiológicos sugieren efectos protectores frente al desarrollo de enfermedad de Alzheimer por parte de esteroides y estrógenos, hasta ahora los ensayos clínicos llevados a cabo para corroborarlo han arrojado resultados negativos.
Antiinflamatorios no esteroideos:
Un reciente estudio prospectivo sobre 6989 personas de más de 55 años (de los que 293 desarrollaron enfermedad de Alzheimer durante un seguimiento de 6.8 años) ha demostrado una menor incidencia -estadísticamente significativa- de enfermedad de Alzheimer en los sujetos con un período de tratamiento acumulado de dos o más años con antiinflamatorios no esteroideos. Podrían tener eficacia en este sentido especialmente los antiinflamatorios no esteroideos con efecto inhibidor de la enzima beta-secretasa.
Estatinas:
Varios estudios epidemiológicos retrospectivos sugieren una menor incidencia (en torno a un 70% menos de media) de enfermedad de Alzheimer entre sujetos que estaban tomando estatinas como tratamiento para controlar su colesterol, al compararlos tanto con otros que tomaban hipolipemiantes diferentes (fibratos, colestiramina, ácido nicotínico) como con aquellos que no tomaban ningún hipolipemiante. De aquí podría deducirse también un efecto de la toma de estatinas sobre la progresión de la enfermedad de Alzheimer. El mecanismo no está aún claro, aunque algunos estudios parecen indicar que las estatinas estimulan la vía de la α-secretasa para la escisión de la Proteína Precursora de Amiloide. Un estudio comunicado en la 54ª Reunión Anual de la AAN. (Academia Americana de Neurología) de abril de 2002, realizado sobre un total de 2581 sujetos, viene a corroborar una asociación estadísticamente significativa entre el tratamiento con estatinas y una menor incidencia de enfermedad de Alzheimer.
Ginkgo biloba:
Los datos sobre su posible eficacia son muy limitados, y en los pocos ensayos aleatorios que se han llevado a cabo, la eficacia resulta ser menor que la típica obtenida con los anticolinesterásicos.
Demencia con cuerpos de Lewy
Han demostrado su validez en esta enfermedad los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Estos muestran especial eficacia sobre los síntomas psicológicos y conductuales de estos enfermos, debiéndose esperar a ver su efecto sobre ellos antes de prescribir ningún sedante o neuroléptico.
Los signos extrapiramidales pueden responder a la levodopa, pero no debe olvidarse que puede empeorar las alucinaciones, especialmente a dosis altas.
Suele haber una especial sensibilidad en estos pacientes para los neurolépticos, por lo que su uso en ellos debe limitarse a los atípicos (como la risperidona, olanzapina y quetiapina) y aún así ser manejados con sumo cuidado.
Demencia vascular isquémica
Se han llevado a cabo estudios con diversos agentes en poblaciones con demencia vascular isquémica pura o demencia multiinfarto, entre otros con flunarizina y pentoxifilina, sin que hayan demostrando eficacia farmacológica en esta forma de demencia.
Dos estudios recientes, uno con galantamina y otro con donepezilo, han demostrado eficacia (con resultados estadísticamente significativos) de los inhibidores de la acetilcolinesterasa en la demencia vascular probable según los criterios del NINDS-AIREN (National Institute of Neurologic Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences).
Debido a su mecanismo de acción, la memantina puede ser útil también en la demencia vascular, aunque aún no se ha aprobado su uso para estos pacientes.
Síntomas psicológicos y conductuales
Estos trastornos (ansiedad, depresión, agitación, trastornos del sueño, etc.) obligan a valorar profundamente al paciente antes de prescribir ningún medicamento, pues muy frecuentemente son secundarios a causas orgánicas, desde un dolor cuya cualidad y localización no nos sabe describir el enfermo, hasta un simple estreñimiento. En estos casos, el tratamiento de la enfermedad causal resolvería también el trastorno psicológico o conductual.
Deberían utilizarse antipsicóticos para tratar la agitación o la psicosis en enfermos con demencia siempre que fallen los medios de manipulación del entorno. En la enfermedad de Alzheimer y en la demencia con cuerpos de Lewy deberemos esperar también al efecto de los anticolinesterásicos, pues es frecuente que ellos solos ya mejoren estos trastornos. Los agentes atípicos (como la risperidona, la quetiapina o la olanzapina) pueden ser mejor tolerados en comparación con los agentes tradicionales como el haloperidol. Sin embargo, en varios estudios se ha informado de una mayor incidencia de ictus y muerte entre los ancianos con demencia tratados con algunos de estos agentes, que deberían ser utilizados a las dosis más bajas posibles y durante el mínimo tiempo necesario. Los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy presentan mala tolerancia a los neurolépticos, habiendo sido descritos fallecimientos dentro de las pocas semanas de haber iniciado tratamiento con ellos en estos pacientes. En los pacientes con enfermedad de Alzheimer tratados con inhibidores de la colinesterasa parece demostrada una menor necesidad de antipsicóticos que en los no tratados.
En el tratamiento de la depresión en individuos con demencia puede considerarse el uso de antidepresivos como los inhibidores de recaptación de la serotonina (fluoxetina, citalopram, paroxetina…), siendo habitualmente mejor tolerados estos que la amitriptilina, que tiene efecto anticolinérgico. En cualquier caso el perfil de efectos colaterales guiará la elección del agente más idóneo para cada paciente. La trazodona, con ligero efecto sedante y sin efecto anticolinérgico alguno, puede ser muy útil, especialmente cuando a la depresión se asocian agitación e inquietud.
La ansiedad puede requerir el uso de ansiolíticos, siendo preferibles los de acción corta (como el alprazolam) a los de acción intermedia (como el bromazepam) o larga (como el diazepam). En la enfermedad de Alzheimer y en la demencia con cuerpos de Lewy deberemos esperar además al efecto de los anticolinesterásicos que se hayan podido empezar a administrar al paciente, pues es frecuente que ellos solos ya mejoren estos trastornos. Los ansiolíticos se deben utilizar solamente durante cortos períodos de tiempo, y su retirada debe ser progresiva, especialmente con los de acción más prolongada.
Los trastornos del sueño pueden ser tratados con benzodiacepinas (como el lorazepam, el lormetazepam, el zolpidem o el triazolam), o bien con algún neuroléptico (como la levomepromazina, que es una fenotiazina).
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