Deterioro cognitivo leve

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• Guía 2017 de la Academia Americana de Neurología (AAN)

• Pruebas complementarias
• Tratamiento

Deterioro cognitivo leve y envejecimiento normal

Los criterios de demencia, tal y como están especificados en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM IV), requieren que el paciente tenga déficit cognitivo en dos o más áreas, tales como memoria, lenguaje, cálculo, orientación y juicio. Además, el déficit ha de ser lo suficientemente importante como para originar incapacidad social o laboral.

Se recomienda el uso de test neuropsicológicos e instrumentos de cribado, como el MMSE (Mini Mental State Examination) de Folstein, para detectar y seguir la evolución del deterioro cognitivo. Es cierto que la interpretación de sus resultados depende de factores como la edad y el nivel educativo, pero en general, los pacientes que presentan déficit cognitivo en dos o más áreas suelen obtener una puntuación inferior a 24.

Los pacientes con un profundo déficit de memoria pero sin otros déficits cognitivos, así como los pacientes con pequeños déficits en varias áreas cognitivas pero sin deterioro funcional doméstico ni laboral, no reúnen criterios para poder ser diagnosticados de demencia.

Se considera que estos pacientes padecen Deterioro Cognitivo Leve, o Deterioro Cognoscitivo Leve (más conocido por sus siglas en inglés, MCI, por Mild Cognitive Impairment). Este Deterioro Cognitivo Leve constituye un estado transicional entre el envejecimiento normal y la demencia leve.

El Deterioro Cognitivo Leve en el que solo está presente el trastorno de la memoria ha sido denominado Deterioro Cognitivo Leve de tipo amnésico, ya que se define mediante la enfatización del deterioro de la memoria aislado.

Estos pacientes suelen obtener en el MMSE entre 24 y 28 puntos, pero a menudo lo hacen peor en el apartado relativo a la memoria, tanto en este test como en otros test cognitivos. Cuando se lleva a cabo un seguimiento evolutivo longitudinal de estos pacientes, encontramos que aproximadamente el 15% de ellos atraviesa cada año la barrera que supone ya el paso a la demencia, generalmente del tipo Alzheimer.

En otros casos puede estar afectada otra área, como por ejemplo el lenguaje o la función ejecutiva, de manera también aislada. Hablamos entonces de Deterioro Cognitivo Leve de dominio único distinto de la memoria. Cuando hay más de un área afectada, hablamos de Deterioro Cognitivo Leve de múltiples dominios.

Las personas con un envejecimiento normal también pueden tener algunos déficits leves (por ejemplo, su velocidad de proceso mental y su memoria para los nombres declinan con la edad). Sin embargo, el seguimiento longitudinal de estos sujetos muestra escasos cambios con el paso del tiempo y, además, estos cambios no llegan a suponer materialmente deterioro funcional.

Los intentos de caracterizar los cambios cognitivos asociados al envejecimiento normal han generado expresiones como Olvido Senil Benigno, Deterioro de la Memoria Asociado a la Edad o Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad. Estos términos quieren reflejar generalmente los extremos del envejecimiento normal, más que describir a un precursor del envejecimiento patológico. Sin embargo, mientras que algunas investigaciones sobre estos conceptos demuestran ritmos de conversión a demencia idénticos a los de los sujetos sanos, otras han hallado un ritmo de conversión mayor.

Un envejecimiento satisfactorio supone un estado de salud con características positivas, identificables a través de un espectro de medidas de salud. Va más allá de las definiciones funcional y cognitiva, teniendo en consideración el bienestar psicológico subjetivo del individuo.

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Criterios de diagnóstico

Existen varios criterios para el diagnóstico de Deterioro Cognitivo Leve, pero los más aceptados y utilizados son los de Petersen et al.:

• Pérdida de memoria, referida por el paciente o por un informador fiable.
• Facultad de memoria inferior en 1.5 SD (desviaciones estándar) o más por debajo de la media para su edad.
• Cognición general normal.
• Normalidad en las actividades de la vida diaria.
• Ausencia de criterios diagnósticos de demencia.

Sin embargo, el Deterioro Cognitivo Leve es una entidad clínica heterogénea nutrida de múltiples fuentes: factores etiológicos (varios tipos de lesiones degenerativas, factores de riesgo vascular, características psiquiátricas, asociación entre estados patológicos…), síntomas clínicos, y un curso clínico con sujetos que empeoran y sujetos que no empeoran, presentando estos últimos un deterioro cognitivo estable o incluso reversible.

Por otra parte, los estudios existentes hacen posible subrayar las limitaciones de los criterios vigentes, que no permiten definir una población homogénea, tanto en términos de subtipo de Deterioro Cognitivo Leve como de su modo de progresión.

El grupo de trabajo del European Consortium on Alzheimer's Disease (EADC) sobre Deterioro Cognitivo Leve realizó en marzo de 2006 una revisión crítica del concepto, proponiendo un procedimiento nuevo de diagnóstico con tres pasos diferenciados:

En primer lugar, el Deterioro Cognitivo Leve (DCL) debería corresponderse con lo siguiente:

1. Quejas cognitivas procedentes del paciente y/o su familia.
2. El sujeto y/o el informador refieren un declive en el funcionamiento cognitivo en relación con las capacidades previas durante los últimos 12 meses.
3. Trastornos cognitivos evidenciados mediante evaluación clínica: deterioro de la memoria y/u otro dominio cognitivo.
4. El deterioro cognitivo no tiene repercusiones principales en la vida diaria, aunque el sujeto puede referir dificultades concernientes a actividades complejas del día a día.
5. Ausencia de demencia.

Estos 5 criterios hacen posible identificar un «Síndrome de DCL», lo que constituye el primer paso del procedimiento diagnóstico.

En segundo lugar, ha de reconocerse el subtipo de DCL:

• Amnésico.
• No amnésico de múltiples dominios cognitivos.
• No amnésico de un solo dominio cognitivo (distinto de la memoria).

Finalmente, debe ser identificado el subtipo etiopatogénico.

El procedimiento diagnóstico propuesto por el EADC hará posible identificar a pacientes con un riesgo elevado de progresión hacia la demencia, y también establecer estrategias terapéuticas específicas más adaptadas a estadios precoces, junto con un manejo global más estructurado.

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Aplicación de escalas

Son varias las escalas útiles para poder hacer un seguimiento del continuum que se establece entre el envejecimiento normal y los diversos estadios de demencia, pasando por el Deterioro Cognitivo Leve.

Por ejemplo, el CDR (Clinical Dementia Rating) de Hughes. Esta escala permite evaluar ese continuum desde el sujeto normal (CDR 0) y la demencia cuestionable (CDR 0.5) hasta la demencia leve (CDR 1), moderada (CDR 2) y severa o grave (CDR 3). En esta escala, algunos investigadores interpretan que el Deterioro Cognitivo Leve se correspondería con un CDR 0.5, mientras que otros consideran que el CDR 0.5 englobaría también al Alzheimer incipiente.

El GDS (Global Deterioration Scale) de Reisberg clasifica a los pacientes desde un GDS 1 (normalidad), pasándose a un GDS 2 (sujeto normal con quejas subjetivas de memoria), GDS 3 (deterioro cognitivo leve), y GDS 4 a GDS 7 (demencia con deterioro cognitivo de moderado a muy grave). Dentro de esta escala, el Deterioro Cognitivo Leve se correspondería a un estadio entre el GDS 2 y el GDS 3.

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Exploraciones complementarias

Las pruebas de imagen pueden ayudarnos tanto al diagnóstico diferencial del Deterioro Cognitivo Leve como a la monitorización de los cambios que pueden tener lugar en el paciente. Las pruebas de imagen estructural muestran habitualmente atrofia de hipocampos en el Deterioro Cognitivo Leve amnésico en comparación con controles normales, y además esa atrofia hipocámpica puede servir como predictor de la conversión de Deterioro Cognitivo Leve a demencia, correlacionándose incluso con evidencia de atrofia y de pérdida neuronal en la necropsia.

También la imagen funcional puede ayudar en la detección de sujetos con Deterioro Cognitivo Leve. En estudios con tomografía por emisión de positrones (PET) se han demostrado déficit metabólicos tempranos temporoparietales en individuos con riesgo de enfermedad de Alzheimer familiar, riesgo evaluado a partir de la historia familiar y de la presencia del genotipo APOE-ε4 (Apolipoproteína E-ε4) en los sujetos, así como reducción del metabolismo en el córtex cingulado. En general, las pruebas de imagen demuestran que el Deterioro Cognitivo Leve (especialmente en su forma amnésica) comparte características con la enfermedad de Alzheimer.

No existen datos definitivos en el uso de marcadores biológicos para el diagnóstico del Deterioro Cognitivo Leve. Algunos laboratorios han comprobado la existencia de niveles de proteína τ elevados y de niveles de β-Amiloide(42) significativamente bajos en el LCR (líquido cefalorraquídeo) en la enfermedad de Alzheimer, y varios estudios longitudinales han comprobado que casi todos los sujetos con Deterioro Cognitivo Leve que evolucionan hacia una enfermedad de Alzheimer tienen niveles altos de τ en el LCR, mientras que en el Deterioro Cognitivo Leve no progresivo esos niveles de τ se mantienen bajos. Esto indica que la determinación de τ en el LCR podría ser usado de manera eficaz en la identificación de sujetos con enfermedad de Alzheimer incipiente entre pacientes clínicamente diagnosticados de Deterioro Cognitivo Leve.

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Tratamiento

No existe evidencia de que el Deterioro Cognitivo Leve, una vez diagnosticado, pueda ser tratado con éxito. La mayoría de los ensayos sobre Deterioro Cognitivo Leve se centran, en cuanto a sus criterios de inclusión, en pacientes con la forma amnésica y que no reúnen criterios diagnósticos de enfermedad de Alzheimer.

En tales ensayos se utilizan test sensibles para la memoria diferida (verbal y visual) y escalas clínicas para comprobar los posibles efectos beneficiosos del tratamiento en ellos estudiado, así como mediciones del posible retraso en la progresión clínica del proceso, como por ejemplo la aparición de una segunda área cognitiva afectada o la conversión a enfermedad de Alzheimer.

Se ha considerado el uso de múltiples alternativas terapéuticas, entre ellas los inhibidores de la colinesterasa, hormonas (estrógenos especialmente), inhibidores de la COX-2 (ciclooxigenasa-2), antioxidantes como la vitamina E y el Ginkgo Biloba, pero los resultados siguen siendo contradictorios o insuficientes.

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Guía de Práctica Clínica 2017 de la AAN

La AAN ha publicado en la revista Neurology una nueva Guía de Práctica Clínica sobre Deterioro Cognitivo Leve, en diciembre de 2017. Esta guía es la actualización oficial de la preexistente sobre el mismo tema, publicada en 2001.

El grupo de elaboración de la Guía ha revisado de forma sistemática los artículos sobre prevalencia, pronóstico y tratamiento del DCL conforme a los criterios de clasificación de la AAN, y ha basado sus recomendaciones en el nivel de evidencia y en el Consenso de Delphi —técnica de comunicación estructurada, desarrollada como un método sistemático e interactivo de predicción, que se basa en un jurado de expertos— modificado.

La prevalencia de DCL era del 6,7% entre los 60 y 64 años de edad, del 8,4% entre los 65 y los 69, del 14,8% entre los 75 y los 79 y del 25,2% para el tramo comprendido entre los 80 y los 84 años de edad.

La incidencia acumulada de demencia era del 14,9% entre los individuos con DCL mayores de 65 años que habían sido seguidos evolutivamente durante 2 años.

No existe evidencia de alta calidad que apoye el tratamiento farmacológico para el DCL. El entrenamiento de ejercicio físico (en programas de 6 meses) en pacientes con DCL probablemente mejore las mediciones cognitivas, y es posible que el entrenamiento cognitivo también las mejore.

Las principales recomendaciones para los clínicos en esta nueva Guía son:

1. Deberían valorar la posible presencia de DCL con herramientas validadas y en contextos adecuados (evidencia de nivel B).
2. Deberían evaluar a los pacientes con DCL en búsqueda de factores de riesgo modificables, examinando el deterioro funcional y valorando y tratando los síntomas conductuales / neuropsiquiátricos (nivel B).
3. Deberían monitorizar en el tiempo el estado cognitivo de los pacientes con DCL (nivel B).
4. Los medicamentos que producen deterioro cognitivo deberían ser interrumpidos siempre que sea posible, y los síntomas conductuales deberían ser tratados (nivel B).
5. No deberían ofrecer inhibidores de la colinesterasa a estos pacientes (nivel B); en caso de ofrecérselos, tendrían primero que discutir la ausencia de evidencia sobre su eficacia (nivel A).
6. Deberían recomendar ejercicio físico regular (nivel B).
7. Podrían recomendar entrenamiento cognitivo (nivel C).
8. Deberían informar sobre el diagnóstico, pronóstico, planificación a largo plazo y ausencia de opciones farmacológicas efectivas (nivel B), y podrían discutir con pacientes y familiares el estudio de biomarcadores (nivel C).

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Bibliografía