Demencia con cuerpos de Lewy: parte 3

• ➈ Saltar el menú
• Introducción
• Epidemiología
• Neuropatología

• Pruebas complementarias
• Clínica
• Evolución
• Neuropsicología

• Diagnóstico diferencial
• Tratamiento

Diagnóstico diferencial

Los principales síndromes a considerar para el diagnóstico diferencial con la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) son:

A) Otros síndromes neuropsiquiátricos que cursan con alucinaciones e ideas delirantes:

• Los síntomas neuropsiquiátricos son frecuentes en la mayoría de los trastornos degenerativos cerebrales. En comparación con la DCL, los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) y enfermedad de Alzheimer (EA) sufren con menos frecuencia alucinaciones visuales e ideas delirantes, aunque aumentan con la progresión de su enfermedad.
• En la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, las manifestaciones iniciales pueden consistir en trastornos neuropsiquiátricos, como depresión, ansiedad o ideas delirantes. El curso de esta enfermedad es mucho más rápido que el de la DCL de todas formas.
• El delirium, de diferentes etiologías, se caracteriza por estado confusional fluctuante y, frecuentemente, por alucinaciones visuales.
• Las alucinaciones e ideas delirantes pueden también aparecer en otros trastornos psiquiátricos en la vejez (depresión psicótica, epilepsia del lóbulo temporal).

B) Otros trastornos cerebrales degenerativos con signos extrapiramidales:

• Los signos extrapiramidales son poco comunes en la EA y en la demencia vascular (DV), en las que además suelen ser leves hasta los últimos estadios de la enfermedad.
• Todos los pacientes con EP idiopática tienen signos extrapiramidales, y tienen riesgo de desarrollar demencia.
• Los signos extrapiramidales pueden aparecer también en otras enfermedades menos frecuentes, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la parálisis supranuclear progresiva, la atrofia multisistémica y la degeneración córtico-basilar.

Ir al comienzo

C) Síndromes con profundas fluctuaciones en la cognición:

• La fluctuación está presente también en la DV y en la EA, pero es menos frecuente que en la DCL.
• Los estados de delirium de cualquier etiología con frecuencia cursan también de manera fluctuante.

Ir al comienzo

Tratamiento

Actualmente no existe ningún tratamiento aprobado para el uso en esta enfermedad. El tratamiento sintomático tiene como condiciones previas el diagnóstico preciso y la identificación de los síntomas más prominentes en cada paciente. El clínico debe evaluar tanto el estado cognitivo como los trastornos neuropsiquiátricos y motores.

Por otra parte, ya se están creando asociaciones de cuidadores, con información sobre las personas con DCL y sus cuidados.

Medidas no farmacológicas:

La mejora de los trastornos sensoriales potencialmente tratables, como las posibles alteraciones de la audición o de la visión, puede reducir las alucinaciones y las caídas.

La reducción de los factores de riesgo del entorno (luz deficiente, alfombras con las que se pueda tropezar, escalones.), y otras medidas como el uso de protectores (de cadera, por ejemplo) pueden minimizar tanto las caídas como sus consecuencias.

En los pacientes demenciados con síntomas neuropsiquiátricos agudos o muy recientes, hay que descartar posibles infecciones subyacentes, estados de deshidratación o trastornos metabólicos como causas posibles.

Ir al comienzo

Medidas farmacológicas:

El tratamiento farmacológico de la DCL requiere e un cuidadoso equilibrio entre los beneficios y los riesgos potenciales. Los beneficios potenciales incluyen mejor funcionalismo, mejor cognición y menos síntomas neuropsiquiátricos. Los riesgos incluyen efectos colaterales, interacciones y complicaciones secundarias, como las caídas.

Deben evitarse todos los medicamentos con efectos anticolinérgicos, ya que empeoran el estado cognitivo, pueden exacerbar los síntomas psicóticos, o pueden asociarse a hipotensión ortostática de manera especial en los pacientes con DCL.

Las medicaciones antiparkinsonianas pueden contribuir a la confusión y a las alucinaciones, y deberían reducirse a la dosis más baja de monoterapia con levodopa que sea efectiva.

Puede ensayarse un inhibidor de la colinesterasa si persisten los síntomas psicóticos, a menudo con efectos muy beneficiosos, especialmente sobre la apatía, la ansiedad, los trastornos del sueño y las alucinaciones. Para otra demencia asociada a una enfermedad de cuerpos de Lewy, la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson, ya está aprobado el tratamiento con un inhibidor de la colinesterasa, la rivastigmina.

La memantina también ha mostrado efectos beneficiosos en la demencia asociada a enfermedad de Parkinson y en la propia demencia con cuerpos de Lewy, aunque por el momento no cuenta con la aprobación oficial para su uso en tales enfermedades.

Deberían evitarse los neurolépticos y los antipsicóticos atípicos, ya que pueden inducir graves reacciones de sensibilidad con empeoramiento de la función cognoscitiva y motora. Estas reacciones se han asociado a un incremento de la mortalidad de 2-3 veces.

No se han llevado a cabo estudios controlados con placebo para el uso de antidepresivos en la DCL. Los tricíclicos (como la amitriptilina o la nortriptilina) deberían ser evitados, por su efecto anticolinérgico. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS, como citalopram y sertralina.) o los antidepresivos multirreceptor (como la venlafaxina o la mirtazapina) pueden constituir una mejor elección en el paciente con DCL deprimido.

Los sedantes en los pacientes ancianos con demencia aumentan el riesgo de confusión y de caídas. Los antipsicóticos suaves, como la tioridazina, deberían ser evitados a causa de su efecto anticolinérgico dosis-dependiente.

En definitiva, prescribir para los pacientes con DCL requiere a un especialista experimentado en el trastorno.

Ir al comienzo

««« Anterior

Ir al comienzo

Bibliografía