Enfermedad de Alzheimer: parte 3

• ➈ Saltarse este menú
• Historia
• Etiología y epidemiología

• Neuropatología
• Clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento

• Enlaces interesantes

Tratamiento

A. Tratamiento dirigido a la enfermedad

Anticuerpos monoclonales: lecanemab

Lecanemab es un anticuerpo monoclonal IgG1 dirigido contra las formas soluble e insoluble del beta-amiloide, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE. UU. el 6 de julio de 2023 para su uso en la enfermedad de Alzheimer, en base a los resultados del ensayo en fase 3 Clarity AD.

Los pacientes participantes en el estudio (1795 pacientes, con una media de edad de 71 años) tenían establecido el diagnóstico de deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer, o de demencia leve de la enfermedad de Alzheimer, con evidencia de patología amiloide cerebral mediante tomografía de emisión de positrones (PET) o estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). Todos los participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo placebo o al grupo al que se administró una dosis de 10 mg/kg de lecanemab por vía intravenosa cada dos semanas, durante 18 meses. El estudio continúa en la actualidad, dentro ya de una fase de extensión con una duración prevista de hasta 4 años.

El estudio alcanzó su objetivo primario, mostrando un declive significativamente más bajo (un 27 % menos) en la Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes, así como una mejoría del 26 % en la Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale de 14 tareas (ADAS-Cog 14), y una mejoría funcional del 37 % en la escala Alzheimer's Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living Scale for Mild Cognitive Impairment. En cuanto a la calidad de vida, se comprobó en el estudio un declive un 49 % menor en la escala European Quality of Life-5 Dimensions, y los cuidadores reportaron estar soportando una carga menor en relación con sus cuidados.

Lecanemab también demostró efectos sobre los biomarcadores amiloide y tau, y sobre la neurodegeneración, aportando así base biológica a los efectos terapéuticos, de manera consistente con el retraso de la progresión de la enfermedad apreciado en el estudio.

Inhibidores de la colinesterasa

Se han demostrado efectos terapéuticos significativos con varios de ellos en la enfermedad de Alzheimer, indicando que son agentes mejores que el placebo de manera consistente. Sin embargo, la enfermedad sigue progresando a pesar del tratamiento, y la magnitud de la eficacia promedio es modesta (un retraso de entre 2 y 7 meses en el patrón progresivo de la evolución). Se han detectado con ellos cambios globales cognitivos, de comportamiento y funcionales.

Hasta ahora no se han llevado a cabo estudios comparativos cara a cara entre estos agentes, y las diferencias principales entre ellos están en los perfiles de efectos colaterales y en su sencillez de administración. Están autorizados para su uso clínico por la Food and Drug Administration (FDA) la tacrina, el donepezilo (o donepecilo), la rivastigmina y la galantamina (escritos aquí por orden de aparición en el mercado).

Memantina

Se trata de un antagonista no competitivo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), y actúa uniéndose en ellos al mismo lugar que fisiológicamente lo hace el magnesio, pero con mayor afinidad. Esto bloquea la entrada masiva de calcio que se produce en las células nerviosas cuando existe una excesiva actividad del glutamato que provoca el desplazamiento del magnesio.

La memantina ha sido aprobada ya para uso clínico por la Unión Europea y por la FDA de los Estados Unidos. La indicación aprobada actualmente de manera oficial es en los casos moderados, graves y moderadamente graves (estadios 5, 6 y 7 de la Global Deterioration Scale —GDS— de Reisberg), pero ya hay estudios en marcha para conseguir su aprobación para los casos leves. Asimismo, parece ser eficaz en la demencia vascular y podría tener efectos neuroprotectores, pero todo esto necesita aún de más estudios que lo corroboren.

Selegilina y vitamina E

Han demostrado eficacia en producir un cierto retraso en la evolución de la enfermedad tanto la vitamina E (a dosis de 1000 unidades internacionales (UI) dos veces al día) como la selegilina (a dosis de 5 mg dos veces al día), retrasando asimismo la institucionalización de los pacientes. No hay efecto aditivo entre ellos, no debiendo prescribirse simultáneamente. La vitamina E es mejor tolerada que la selegilina. Ninguno de estos dos agentes ha demostrado producir mejoras en el plano cognitivo.

Ir al comienzo

Prednisona y estrógenos

Pese a que varios estudios epidemiológicos sugieren efectos protectores frente al desarrollo de enfermedad de Alzheimer por parte de esteroides y estrógenos, hasta ahora los ensayos clínicos llevados a cabo para corroborarlo han arrojado resultados negativos.

Antiinflamatorios no esteroideos

Un estudio prospectivo sobre 6989 personas de más de 55 años (de los que 293 desarrollaron enfermedad de Alzheimer durante un seguimiento de 6.8 años) ha demostrado una menor incidencia -estadísticamente significativa- de enfermedad de Alzheimer en los sujetos con un período de tratamiento acumulado de dos o más años con antiinflamatorios no esteroideos. Podrían tener eficacia en este sentido especialmente los antiinflamatorios no esteroideos con efecto inhibidor de la beta-secretasa.

Estatinas

Varios estudios epidemiológicos retrospectivos sugieren una menor incidencia (en torno a un 70% menos de media) de enfermedad de Alzheimer entre sujetos que estaban tomando estatinas como tratamiento para controlar su colesterol. De aquí podría deducirse también un efecto de la toma de estatinas sobre la progresión de la enfermedad de Alzheimer.

El mecanismo no está aún claro, aunque algunos estudios parecen indicar que las estatinas estimulan la vía de la α-secretasa para la escisión de la Proteína Precursora de Amiloide. Un estudio comunicado en la 54ª Reunión Anual de la Academia Americana de Neurología (AAN) de abril de 2002, realizado sobre un total de 2581 sujetos, viene a corroborar una asociación estadísticamente significativa entre el tratamiento con estatinas y una menor incidencia de enfermedad de Alzheimer.

Ginkgo biloba

Los datos sobre su posible eficacia son muy limitados, y en los pocos ensayos aleatorios que se han llevado a cabo la eficacia resulta ser menor que la típica obtenida con los anticolinesterásicos.

Ir al comienzo

B. Tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales

Estos trastornos asociados a la enfermedad de Alzheimer (ansiedad, depresión, agitación, trastornos del sueño, etc.) obligan a valorar profundamente al paciente antes de prescribir ningún medicamento, pues muy frecuentemente son secundarios a causas orgánicas, desde un dolor cuya cualidad y localización no nos sabe describir el enfermo, hasta un simple estreñimiento. En estos casos, el tratamiento de la enfermedad causal resolvería también el trastorno psicológico o conductual.

Deberían utilizarse antipsicóticos para tratar la agitación o la psicosis en enfermos con demencia siempre que fallen los medios de manipulación del entorno. Los agentes atípicos (como la risperidona, la quetiapina o la olanzapina) pueden ser mejor tolerados en comparación con los agentes tradicionales como el haloperidol.

Sin embargo, en varios estudios se ha informado de una mayor incidencia de ictus y muerte súbita entre los ancianos con edad muy avanzada y demencia tratados con algunos de estos agentes, que deberían ser utilizados a las dosis más bajas posibles y durante el mínimo tiempo necesario. En los pacientes con enfermedad de Alzheimer tratados con inhibidores de la colinesterasa parece demostrada una menor necesidad de antipsicóticos que en los no tratados.

En el tratamiento de la depresión en individuos con demencia puede considerarse el uso de antidepresivos como los inhibidores de recaptación de la serotonina (fluoxetina, citalopram, paroxetina…), mejor tolerados que la amitriptilina, que tiene efecto anticolinérgico. En cualquier caso el perfil de efectos colaterales guiará la elección del agente más idóneo para cada paciente. La trazodona, con ligero efecto sedante y sin efecto anticolinérgico alguno, puede ser muy útil, especialmente cuando a la depresión se asocian agitación e inquietud.

La ansiedad puede requerir el uso de ansiolíticos, siendo preferibles los de acción corta (como el alprazolam) a los de acción intermedia (como el bromazepam) o larga (como el diazepam). Deberemos esperar además al efecto de los anticolinesterásicos que se hayan podido empezar a administrar al paciente, pues es frecuente que ellos solos ya mejoren estos trastornos en estos pacientes. Los ansiolíticos se deben utilizar solamente durante cortos períodos de tiempo, y su retirada debe ser progresiva, especialmente con los de acción más prolongada.

Los trastornos del sueño pueden ser tratados con benzodiacepinas (como el lorazepam, el lormetazepam, el zolpidem o el triazolam), con clometiazol o bien con algún neuroléptico (como la levomepromazina, que es una fenotiazina).

Ir al comienzo

C. Tratamiento no farmacológico

Alimentos-medicamento: La definición de «Alimento-Medicamento» viene dada por la US Orphan Drug Act, de 1998: es todo alimento formulado para su ingestión oral, tomado bajo supervisión médica, y dirigido a alcanzar requerimientos nutricionales diferenciados, previamente identificados para una enfermedad o condición.

En el año 2010 fue autorizado en EE. UU. un nuevo producto, Souvenaid, para su uso como alimento-medicamento en la enfermedad de Alzheimer leve. Souvenaid ha sido aprobado ya también por la Agencia Europea del Medicamento para su uso en el alzhéimer leve, y se encuentra a la venta en España y resto de Europa bajo el mismo nombre comercial.

Se trata de un compuesto con nutrientes como la colina, fosfolípidos, ácido docosahexaenoico (EHA), uridina-monofosfato (UMP), ácido eicosapentaenoico (EPA), vitaminas B y antioxidantes, entre otros, sustancias todas ellas implicadas en la formación y funciones de las sinapsis neuronales. Su uso se basa en la hipótesis, apoyada por varios ensayos clínicos, de que la destrucción de las sinapsis es uno de los fenómenos cruciales en la patología de la enfermedad de Alzheimer, y de que por tanto su regeneración podría ser útil en el tratamiento de la enfermedad.

La posología aprobada es de un bote diario (se presenta en botes de 125 ml) tomado frío todos los días en la mañana, y ha demostrado eficacia de manera especial en la mejoría de la memoria no verbal.

Las medidas generales de tratamiento no farmacológico de las demencias son también de aplicación en la enfermedad de Alzheimer.

Ir al comienzo

Enlaces externos sobre enfermedad de Alzheimer

• Alzheimer's Association.
• National Institute on Aging.
• Alzheimer Europe.
• Alzheimer's Disease International.
• Fundación Pasqual Maragall.
• Confederación de Asociaciones.
• Medline Plus.

Ir al comienzo

««« Anterior

Ir al comienzo

Bibliografía