Risperidona

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ACCIÓN Y MECANISMO

La risperidona es un agente antipsicótico, derivado benzoisoxazólico, emparentado estructuralmente con las butirofenonas. Es un antagonista altamente selectivo de los receptores de la serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) 5-HT2 y los receptores de la dopamina D2.

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FARMACOCINÉTICA

Vía oral: Su biodisponibilidad es del 75%, alcanzando la concentración sérica máxima al cabo de 1 h. Los alimentos no reducen ni retrasan la absorción oral. El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 1-3 h y la duración de la misma es de 24 h. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 80-90%. Es metabolizado en 30-70% en el hígado (dependiendo de estado metabolizador del paciente: lento o rápido), dando lugar a un metabolito (9-hidroxi-risperidona) de igual potencia que la risperidona. Es eliminado mayoritariamente con la orina, en un 40% en forma de fracción activa (risperidona más metabolito activo). Su semivida de eliminación es de 3 h. Los pacientes con insuficiencia renal presentan una mayor semivida de eliminación del metabolito activo. Los pacientes con insuficiencia hepática tienen una fracción activa libre plasmática mayor (23%, frente a 15%).

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INDICACIONES

- Psicosis esquizofrénicas: agudas y crónicas. Alivio de los síntomas afectivos (depresión, sentimientos de culpabilidad, ansiedad) asociados a la esquizofrenia. Psicosis en que los síntomas positivos (alucinaciones, delirios, transtornos del pensamiento, hostilidad, recelo) y/o síntomas negativos (personalidad embotada, aislamiento social y emocional, pobreza del lenguaje) sean notables.

- Demencia: demencia con marcados síntomas psicóticos (delirio y alucinaciones) o alteraciones conductales tales como agresión (arrebatos verbales y violencia física) o trastornos de la actividad (agresión y decambulación).

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POSOLOGÍA

Vía oral.

* Esquizofrenia:

- Adultos: usualmente, 2 mg/día, el primer día; 4 mg/día, el segundo; 6 mg/día, el tercero. Posteriormente, se deberá individualizar la dosis en función de la respuesta del paciente. Dosis susperiores a 10 mg/día no han demostrado ser más eficaces que dosis menores. Dosis máxima 16 mg/día. Las dosis se pueden administrar de manera única o cada 12 horas.

- Ancianos (excepto para pacientes con demencia): dosis inicial de 0,5 mg/12 h. Esta dosis puede individualizarse mediante incrementos de 0,5 mg, 2 veces al día, hasta 1-2 mg, dos veces al día.

- Pacientes con insuficiencia renal y/o hepática: 0,5 mg/12 h, incrementándose en 0,5 mg, hasta 1-2 mg/12 h.

- Niños: Se carece de experiencia en niños menores de 15 años.

- Cambio desde otros antipsicóticos: Cuando va a reemplazar a otros antipsicóticos, se recomienda, si es apropiado desde el punto de vista médico, interrumpir de forma gradual el tratamiento previo, al mismo tiempo que se inicia la terapia con risperidona. También, y si es adecuado desde el punto de vista médico, cuando se trate de interrumpir un tratamiento con antipsicóticos depot, se puede iniciar la terapia con risperidona, reemplazando la siguiente inyección programada. Se debe evaluar periódicamente la necesidad de continuar con la medicación antiparkinsoniana que ya existía.

* Cuadros psicóticos y episodios de agresividad severos en pacientes con demencia: dosis inicial de 0,25 mg/12 h. Esta dosis se puede ajustar, mediante incrementos de 0,25 mg, dos veces al día, en días alternos. Para la mayoría de los pacientes la dosis óptima es de 0,5 mg/12 h (se puede considerar el régimen posológico de una vez al día). En casos excepcionales, la dosis se puede aumentar hasta 1mg dos veces al día, aunque dosis superiores a 1mg al día aumentan la incidencia de efectos extrapiramidales.

Dado que en pacientes con demencia el uso de risperdal aumenta el riesgo de episodios isquémicos cerebrales, la duración de tratamiento debe de ser lo más corta posible según las necesidades individuales de cada paciente. Se recomienda, por tanto, que la necesidad de tratamiento con risperidona en pacientes con demencia la establezcan médicos experimentados en el diagnóstico, evaluación y seguimiento de este tipo de pacientes debiéndose valorar la pertinencia de continuar el tratamiento en cada visita médica.

*Tratamiento concomitante en la manía asociada a trastorno bipolar: dosis inicial de 2 mg/24 h. Esta dosis puede ajustarse individualmente mediante incrementos de hasta 2 mg/día con una frecuencia no superior a días alternos. La mayor parte de los pacientes se beneficiarán de dosis comprendidas entre 2 y 6 mg/día.

- Normas para la correcta administración: El comprimido bucodispersable se coloca sobre la lengua. Comienza a deshacerse en segundos y a continuación puede tragarse con o sin la ayuda de agua.

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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Contraindicaciones

- Alergia a risperidona.

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Precauciones

[ISQUEMIA CEREBRAL]: En pacientes con demencia aumenta el riesgo de episodios isquémicos cerebrales, entre los que se incluyen accidentes cerebrovasculares, algunos de ellos de desenlace mortal. El análisis de seis estudios controlados con placebo realizados en pacientes mayores de 65 años de edad diagnosticados de demencia, muestran una incidencia de acontecimientos adversos cerebrovasculares de 3,3 % (33/989) en el grupo tratado con risperidona y de 1,2 % (8/693) en el grupo de pacientes que recibieron placebo. Por tanto, risperidona triplica el riesgo de episodios isquémicos cerebrales en esta población. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en lo que respecta a mortalidad por cualquier causa. Se deberá de realizar una vigilancia aún más estrecha a aquellos pacientes con antecedentes de episodios isquémicos cerebrales.

- Alteraciones cardiovasculares [INSUFICIENCIA CARDIACA] o [INSUFICIENCIA CORONARIA], [POSTINFARTO DE MIOCARDIO], [DESHIDRATACIÓN] o [HIPOVOLEMIA]): debido a su actividad alfa bloqueante, puede manifestar hipotensión ortostática, especialmente durante el periodo inicial de ajuste de dosis. Para reducir el riesgo de hipotensión se aconseja seguir las recomendaciones de ajuste gradual de la dosis. Si se manifestase hipotensión debe considerarse una reducción de la dosis.

- [EPILEPSIA]: debido a la posibilidad de disminuir el umbral convulsivo, se recomienda precaución sobre todo en pacientes de alto riesgo.

- [INSUFICIENCIA HEPÁTICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado, debe ajustarse la dosis al grado funcional del mismo.

- [INSUFICIENCIA RENAL]: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, debe ajustarse la dosis al grado funcional renal.

- [ENFERMEDAD DE PARKINSON]: que puede aumentar el riesgo de Síndrome Neuroléptico Maligno o empeorar los síntomas de la enfermedad de Parkinson.

- [DISCINESIA TARDÍA]: Los fármacos con propiedades antagonistas del receptor de la dopamina han sido relacionados con la inducción de discinesia tardía, la cual se caracteriza por movimientos rítmicos involuntarios, fundamentalmente de la lengua y/o cara. Se ha comunicado la aparición de síntomas extrapiramidales como un posible factor de riesgo en el desarrollo de la discinesia tardía. Dado que el potencial de risperidona para inducir síntomas extrapiramidales es más bajo que el de los neurolépticos clásicos, el riesgo de inducir discinesia tardía se reduce en comparación con estos últimos. Si aparecen signos y síntomas de discinesia tardía, deberá considerarse la suspensión del tratamiento con todos los fármacos antipsicóticos.

- [SINDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO]: la administración de antipsicóticos se ha asociado a síndrome neuroléptico maligno, complejo sintomático potencialmente mortal (que cursa con hipertermia, rigidez muscular, alteración de la conciencia, pulso errático, diaforesis, taquicardia, etc.). Si aparecen signos o síntomas sugerentes del síndrome neuroléptico maligno tales como hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica, alteraciones de la conciencia y aumento de los niveles de creatín-fosfoquinasa (CPK), deberá suspenderse el tratamiento de todos los fármacos antipsicóticos, incluido risperidona y se enviará urgentemente al paciente a un centro hospitalario. Evitar el consumo de bebidas alcohólicas.

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INTERACCIONES E INTERFERENCIAS ANALÍTICAS

- Carbamazepina: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución en los niveles plasmáticos del metabolito activo de risperidona (9-hidroxirisperidona), con posible descenso de su eficacia terapéutica.

- Clozapina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos (75%) de clozapina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por probable inhibición de su metabolismo hepático.

- Fenitoína: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad de risperidona, con aparición de distonía, por posible desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas.

- Levodopa: hay estudios con clorpromazina en los que se ha registrado aumento de la toxicidad e inhibición mutua de sus efectos, por antagonismo a nivel dopaminérgico.

- Sales de litio (carbonato de litio): hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad, con somnolencia, confusión, delirio y fiebre.

La risperidona puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas: sangre: aumento (biológico) de aldosterona y prolactina.

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EFECTOS ADVERSOS

La risperidona produce efectos adversos frecuentemente, aunque en la mayoría de los casos son de naturaleza leve y transitoria. El 2-5% de los pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a suspender el tratamiento, debido a la incidencia de efectos adversos.

- Hematológicos: Muy raros: aumento del recuento leucocitario. (<1%): [NEUTROPENIA], [TROMBOPENIA].

- Digestivos: (<1%): [DISPEPSIA], [DOLOR ABDOMINAL], [ESTREÑIMIENTO] y [NÁUSEAS], [VÓMITOS]. Raras: [HIPERSALIVACIÓN].

- Cardiovasculares: (<1%): [HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA] y [TAQUICARDIA] refleja a la hipotensión, o [PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA].

- Neurológicos: (1-10%): [CEFALEA], [MAREO], episodios de [ISQUEMIA CEREBRAL] en pacientes con demencia (véanse precauciones).

- Psicológicos/psiquiátricos: (1-10%): [DEPRESIÓN], [ASTENIA], [EXTRAPIRAMIDALES, SÍNTOMAS]. (<1%): [AGITACIÓN], [ANSIEDAD], [NERVIOSISMO], [INSOMNIO] , [SOMNOLENCIA], [APATÍA], [REDUCCIÓN DE LA CONCENTRACIÓN], [TRASTORNOS DE LA VISIÓN]. (<0.1%): [DISCINESIA TARDÍA], [SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO].

- Oculares: Poco frecuente: [VISION BORROSA].

- Metabólicos: Frecuente: [AUMENTO DE PESO] (2,7 kg en 1 año).

- Endocrinos: Poco frecuentes: [HIPERPROLACTINEMIA], manifestada con síntomas como [GALACTORREA] no puerperal, [AMENORREA], [REDUCCIÓN DE LA LÍBIDO].

- Otorrinolaringológicos: Poco frecuentes: [RINITIS].

- Sexuales: Poco frecuentes: [IMPOTENCIA SEXUAL], [ANORGASMIA], [ALTERACIONES DE LA EYACULACIÓN], [PRIAPISMO] .

- Hepatobiliares: Muy raros: [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS].

- Piel y tejido cutáneo: Poco frecuentes: [ERUPCIONES EXANTEMÁTICAS], [PRURITO], [EDEMA MALEOLAR], [DOLOR EN EL PUNTO DE INYECCIÓN] (depot).

- Otras: [INCONTINENCIA URINARIA], , [HIPOTERMIA], intoxicación acuosa debido a [POLIDIPSIA] o a [SÍNDROME DE SECRECION INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA (ADH)].

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ADVERTENCIAS ESPECIALES

Debe someterse al paciente a un especial control durante los primeros días de tratamiento, controlando especialmente la aparición de hipotensión ortostática. La presencia de disquinesia tardía obliga a la suspensión del tratamiento.

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EMBARAZO

Categoría C de la Food and Drug Administration (FDA). Los estudios en ratas han registrado un incremento en la muerte de los recién nacidos durante los primeros 4 de lactancia (dosis 0,1-3 veces las terapéuticas y manas) y un aumento de partos prematuros (dosis 1,5 veces las terapéuticas humanas). La risperidona atraviesa la placenta en ratas. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, no obstante se ha dado un caso de agénesis del cuerpo calloso en un recién nacido expuesto a la risperidona en el útero. El uso de este medicamento solo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

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MADRES LACTANTES

Se ignora si la risperidona se excreta con la leche materna, no obstante se ha detectado risperidona y su metabolito en leche de animales. Se desconocen las posibles consecuencias en el lactante. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

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USO EN NIÑOS

La seguridad y eficacia del uso de risperidona en niños menores de 15 años no han sido establecidas. Uso no recomendado en niños menores de 15 años.

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USO EN ANCIANOS

Los pacientes geriátricos parecen presentar una mayor predisposición a sufrir hipotensión ortostática y una mayor sensibilidad a los efectos anticolinérgicos. También tienen más tendencia a padecer efectos secundarios extrapiramidales, como disquinesia tardía (con signos persistentes, difíciles de controlar y en algunos pacientes irreversibles).

La risperidona parece tener una menor tendencia que los neurolépticos clásicos a producir efectos extrapiramidales, no obstante, también se recomienda observación durante el tratamiento para detectar signos precoces de disquinesia tardía y la reducción o interrupción del tratamiento para evitar una manifestación más grave del síntoma. Asimismo, se recomienda control de la función cardíaca.

Los ancianos pueden presentar mayores concentraciones plasmáticas de risperidona, por lo tanto, estos pacientes suelen necesitar una dosis inicial menor y un ajuste más gradual de la dosis. Uso precautorio, recomendándose especial control clínico.

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Bibliografía