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Los test cognitivos breves

Autor: doctor Cristóbal Carnero Pardo, neurólogo y máster en Salud Pública. Es Jefe de Sección del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, y Director de la Clínica Neurológica Fidyan Neurocenter (www.neurocenter.es), en esa misma ciudad. Contacto: ccarnero@neurocenter.es.

Doctor Cristóbal Carnero

La evaluación neuropsicológica (EvNPS), para el Prof. Peña-Casanova, es el método y técnica que permite evaluar y describir de forma estandarizada el estado de las funciones superiores, se trata por tanto de un elemento clave de la evaluación y exploración clínica en general y neurológica en particular. Existen múltiples métodos para llevar a cabo esta EvNPS, desde la evaluación informal que se lleva a cabo durante la entrevista clínica, que puede evaluar someramente aspectos de la atención, orientación, lenguaje, etc. y que no debiera faltar en ninguna historia clínica, a evaluaciones desde una perspectiva ideográfica que exploran y describen de forma detallada y minuciosa procesos cognitivos básicos.

Los test cognitivos breves (TCB) son el medio más difundido y utilizado de EvNPS, tanto por neurólogos y otros médicos como otros profesionales sanitarios (enfermeros/as, terapeutas ocupacionales, etc.) y no sanitarios (técnicos, psicometristas, etc.). Su uso más conocido es el cribado y despistaje de deterioro cognitivo, y esta es la función esencial cuando se utiliza en la población general o en consultas de Atención Primaria o de Neurología General; pero también se utilizan para el seguimiento clínico y la evaluación de la respuesta al tratamiento, o bien formando parte de protocolos de evaluación o de requisitos administrativos o burocráticos. Es necesario enfatizar que a pesar de su extendido uso no son sensu stricto instrumentos diagnósticos, esto unido al hecho de se suelen aplicar por personal no experto y en entornos de baja prevalencia, obliga a ser muy cuidadoso en la interpretación de sus resultados.

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Las características que debiera reunir un TCB varían dependiendo del objetivo y del ámbito en el que se va aplicar. Con respecto a las características de aplicabilidad, un TCB debiera ser fundamentalmente breve; este es un concepto un tanto relativo ya que algunos autores consideran breve todo instrumento con una duración menor de 25-30 minutos, como el Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE) o el Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) que requieren 15-20 minutos para ser aplicados; en el ámbito de consulta de Neurología General, con un tiempo asignado por consulta de 15-20 minutos solo cabría considerar con esta cualidad a los instrumentos que tienen una duración por debajo de 10 minutos; para Atención Primaria, con una asignación de tiempo de 5-7 minutos por consulta, tan solo podrían ser considerados como breves aquellos con una duración menor de 5 minutos.

La segunda cualidad exigible sería el carácter simple y fácil  tanto en su aplicación como en su evaluación; aquí hay que valorar el hecho de que la aplicación requiera el mínimo de instrumentación (láminas, hojas de registro, monedas, etc.) y que la corrección sea directa, objetiva e inequívoca sin que se precise el acceso a instrucciones (p. ej. test del reloj [TdR]), tablas (p. ej. test de los 7 minutos [T7M]) o fórmulas (p. ej. ACE). Los TCB debieran ser también aceptables y ecológicos de forma que su aplicación no generara rechazo o inquietud en la persona evaluada al tiempo que exigiera respuestas o conductas que formen parte del repertorio habitual del sujeto; aquí hay que señalar la limitación que en este sentido supone en personas con bajo nivel educativo el uso del papel y lápiz exigido por muchos TCB (p. ej. Mini Mental State Examination [MMSE] y su adaptación española Mini-Examen Cognoscitivo [MEC], Montreal Cognitive Assessment [MoCA], ACE, TdR, etc.). Un buen TCB debiera ser aplicable a todos los sujetos y en este aspecto es necesario considerar la limitación que supone el que muchos instrumentos incluyan tareas de lecto-escritura lo cual lo hacen inaplicables a sujetos analfabetos (p. ej. Memory Impairment Screen [MIS], MMSE/MEC, etc.).

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Otras cualidades a valorar serían el ser adaptable transculturalmente y flexible facilitando su empleo en distintos ámbitos geográficos y distintas circunstancias de evaluación (domicilio, consulta, hospitalización). Finalmente, el TCB ideal debiera ser de uso libre y no sujeto a restricciones de patentes o derechos de explotación (p. ej. MMSE/MEC, T7M) y económico en su aplicación y en los costes que genere ésta por consumibles y tangibles no recuperables o no reutilizables.

De nada serviría que un TCB cumpliera todas las características anteriores si no fuera capaz de demostrar unas cualidades psicométricas mínimas, básicamente, su validez y fiabilidad. Existen distintas formas de validez siendo fundamental en este aspecto la validez de criterio que se puede medir de distintas formas; la forma clásica, utilizando la sensibilidad y la especificidad quizás sea la forma menos apropiada porque sus valores dependen de la prevalencia, en cualquier caso, un buen TCB debiera tener valores de ambos superiores a 0.80. Una forma más adecuada de medir la validez de criterio es la discriminabilidad, que sería la medida en que es capaz de diferenciar los sujetos sanos de los afectados; esta medida se puede hacer de forma global mediante el área bajo la curva Receiver Operating Characteristic ROC y de forma específica para un punto de corte determinado, que se haría mediante el índice de concordancia diagnóstica (k), considerándose aceptables los valores iguales o superiores a 0.90 y 0.70 respectivamente. Otro aspecto fundamental es la fiabilidad, tanto test-retest como interobservador; ambas se miden mediante el coeficiente de correlación intraclase y deben ser considerados aceptables aquellos valores iguales o superiores a 0.80. Una característica psicométrica adicional a valorar es el hecho de que los resultados tengan una distribución normal lo que minimiza los fenómenos suelo y techo frecuentes en muchos instrumentos (p. ej. MMSE, MIS, Short Portable Mental Status Questionnaire —SPMSQ—) y facilita la sensibilidad al cambio. Finalmente, sería ideal que el TCB tuviera unos resultados no sesgados o influidos por variables demográficas, educativas y culturales.

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Son cualidades adicionales que refuerzan el valor de un TCB el hecho de que existan disponibles estudios normativos y de estudios de validación específicos realizados en el ámbito geográfico y asistencial (población versus atención primaria versus especializada) en el que se aplica. Finalmente, y desde un punto de vista clínico, sería conveniente, que el instrumento estuviera validado para deterioro cognitivo, pues en realidad es lo que interesa detectar y estudiar más que la demencia propiamente dicha, y que permitiera evaluar dominios múltiples porque los criterios vigentes de demencia y deterioro cognitivo exigen la afectación de más de una función cognitiva; finalmente, sería muy valorable que los resultados pudieran dibujar o insinuar perfiles de afectación que orientaran hacia etiologías concretas (perfil amnésico, ejecutivo, etc.).

Existe una gran cantidad de TCB cuya descripción excede el objetivo de este artículo; para aquellos interesados hay disponibles excelentes revisiones recientes, tanto generales^1,2, como otras más específicas y orientadas, sea a la elaboración de guías de práctica clínica^3-6, a la detección del deterioro cognitivo^7,8 o al empleo específico de estos instrumentos en Atención Primaria^3,6,9,10. Se dispone también de excelentes revisiones referidas a España^11-13.

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Independientemente de los caracteres recomendables, los instrumentos disponibles y los objetivos que se persigan, todas las revisiones coinciden en señalar que el MMSE o sus adaptaciones (MEC en España) son los instrumentos más utilizados de forma universal. No obstante, la coincidencia también es unánime en señalar sus múltiples inconvenientes^14,15 a los que recientemente hay que sumar el hecho de que desde el año 2001 este instrumento y su contrapartida española están protegidos por Copyright (en España TEA —Técnicos Especialistas Asociados— Ediciones es la depositaria de los derechos de explotación del MMSE y MEC) no siendo legal su uso libre y gratuito¹⁶. Las guías más recientes señalan claramente el hecho de que existen alternativas más apropiadas para su uso en Atención Primaria^6,10 o para detección de deterioro cognitivo⁵; los datos disponibles desaconsejan claramente su uso en poblaciones de bajo nivel educativo^17,18.

En España se han adaptado y validado los instrumentos más conocidos; además, disponemos de algunos instrumentos desarrollados específicamente en nuestro medio, algunos orientados hacia una población con bajo nivel educativo y con alta tasa de analfabetismo (test 5x5¹⁹, Prueba Cognitiva de Leganés (PCL)²⁰, Eurotest²¹ y Fototest²²) y otros pensando en la detección específica de enfermedad de Alzheimer (Test de Cuetos²³, Test de Alteración de Memoria [T@M]²⁴).

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En la tabla 1 se resumen las características de los distintos instrumentos disponibles en España, en atención a su duración, si se han desarrollado en nuestro país, los dominios cognitivos que evalúan (uno o múltiples), las necesidades de instrumentación (láminas, papel y lápiz, etc.), la posibilidad de ser aplicados a analfabetos y la posible influencia en sus resultados de los factores educativos. Consta también si han sido validados para el diagnóstico de deterioro cognitivo y si cuentan con estudio normativo y prospectivo de evaluación de pruebas diagnósticas, diseño éste último que permite el mayor grado de evidencia sobre la utilidad de una prueba diagnóstica.

Las características de aplicabilidad y psicométricas de los TCB desarrollados en nuestro país son muy variadas y sin duda alguna, no desmerecen con respecto a la de los test foráneos adaptados (ver tabla 1), pero aparte de la indudable ventaja que supone su desarrollo en nuestra población, es de destacar también que todos ellos son aplicables a analfabetos, ninguno precisa el uso de papel y lápiz por parte del examinado y todos han sido validados para deterioro cognitivo.

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Hasta hace poco no existía ningún estudio de utilidad comparativa entre los distintos instrumentos entre sí. Nuestro grupo ha llevado a cabo un estudio prospectivo de evaluación de coste-efectividad diagnóstica en Atención Primaria en el que se han incluido MMSE, MIS, Eurotest, T@M y Fototest^18,25. Los resultados muestran que el MMSE es de forma muy significativa la alternativa más costosa y menos efectiva tanto para demencia (tabla 2) como deterioro cognitivo (tabla 3); el resto de instrumentos muestran una efectividad y coste similar con las siguientes matizaciones: el MIS no pudo aplicarse a más del 16% de la muestra que era analfabeta y exigiría por tanto el uso de otro TCB en estos individuos; el Fototest siendo igual de efectivo que el Eurotest y el T@M, se aplica en menos de la mitad de tiempo (2,8 minutos) que éstos (6,8-7,1 minutos), convirtiéndose por tanto en la alternativa más eficiente.

En conclusión, existe una amplia oferta de TCB, la elección entre ellos debiera realizarse en función de la experiencia personal, las características sociodemográficas de la población a la que se aplica, las condiciones y el interés particular de la práctica clínica; esta elección se beneficiaría de un consenso y acuerdo entre los distintos niveles asistenciales del área de salud. Sería recomendable inclinarse por instrumentos validados para deterioro cognitivo y respaldados por un buen proceso de desarrollo y validación y que cuenten con datos y estudios disponibles para el ámbito geográfico y clínico en el que se va aplicar.

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Bibliografía

1. Holsinger T, Deveau J, Boustani M, Williams JW, Jr. Does this patient have dementia? Journal of American Medical Association 2007;297:2391-40
2. Ismail Z, Rajji TK, Shulman KI. Brief cognitive screening instruments: an update. International Journal of Geriatric Psychiatry 2010;25:111-20
3. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummings JL, DeKosky ST. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56:1133-42
4. Boustani M, Peterson B, Hanson L, Harris R, Lohr KN. Screening for dementia in primary care: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 2003;138:927-37
5. Feldman HH, Jacova C, Robillard A, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 2. Diagnosis. Canadian Medical Association Journal 2008;178:825-36
6. Iliffe S, Robinson L, Brayne C, et al. Primary care and dementia: 1. diagnosis, screening and disclosure. International Journal of Geriatric Psychiatry 2009;24:895-901
7. Cullen B, O'Neill B, Evans JJ, Coen RF, Lawlor BA. A review of screening test for cognitive impairment. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2007;78:790-799
8. Lonie JA, Tierney KM, Ebmeier KP. Screening for mild cognitive impairment: a systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry 2009;24:902-915
9. Brodaty H, Low LF, Gibson L, Burns K. What is the best dementia screening instrument for general practitioners to use? American Journal of Geriatric Psychiatry 2006;14:391-400
10. Milne A, Culverwell A, Guss R, Tuppen J, Whelton R. Screening for dementia in primary care: a review of the use, efficacy and quality of measures. International Psychogeriatrics 2008;20:911-926
11. Peña-Casanova J, Monllau A, Gramunt Fombuena N. La psicometría de las demencias a debate. Neurología 2007;22:301-311
12. Contador I, Fernandez-Calvo B, Ramos F, Tapias-Merino E, Bermejo-Pareja F. El cribado de la demencia en Atención Primaria. Revisión critica. Revista de Neurología 2010;51:677-686
13. Villarejo A, Puertas-Martin V. Utilidad de los test breves en el cribado de demencia. Neurología 2011;26:425-433
14. Mitchell AJ. A meta-analysis of the accuracy of the mini-mental state examination in the detection of dementia and mild cognitive impairment. Journal of Psychiatric Research 2009;43:411-431
15. Nieuwenhuis-Mark RE. The death knoll for the MMSE: has it outlived its purpose? Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 2010;23:151-157
16. Newman JC, Feldman R. Copyright and open access at the bedside. The New England Journal of Medicine 2011;365:2447-2449
17. Scazufca M, Almeida OP, Vallada HP, Tasse WA, Menezes PR. Limitations of the Mini-Mental State Examination for screening dementia in a community with low socioeconomic status: results from the Sao Paulo Ageing & Health Study. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2009;259:8-15
18. Carnero-Pardo C, Espejo-Martinez B, Lopez-Alcalde S, et al. Effectiveness and costs of Phototest in dementia and cognitive impairment screening. BMC Neurology 2011;11-92
19. Ferrero-Arias J, Sanchez-Saudinos M, Lamet-Gil I. El test "cinco por cinco". Un instrumento breve para la detección de impedimento cognitivo en contextos clínicos. Neurología 2001;16:254-261
20. De Yebenes MJ, Otero A, Zunzunegui MV, Rodriguez-Laso A, Sanchez-Sanchez F, Del Ser T. Validation of a short cognitive tool for the screening of dementia in elderly people with low educational level. International Journal of Geriatric Psychiatry 2003;18:925-936
21. Carnero-Pardo C, Montoro-Rios MT. Evaluacion preliminar de un nuevo test de cribado de demencia (Eurotest). Revista de Neurología 2004;38:201-209
22. Carnero-Pardo C, Sáez-Zea C, Montiel Navarro L, et al. Utilidad diagnostica del Test de las Fotos (Fototest) en deterioro cognitivo y demencia. Neurología 2007;22:860-869
23. Cuetos-Vega F, Menendez-Gonzalez M, Calatayud-Noguera T. Descripción de un nuevo test para la detección precoz de la enfermedad de Alzheimer. Revista de Neurología 2007;44:469-474
24. Rami L, Molinuevo JL, Sanchez-Valle R, Bosch B, Villar A. Screening for amnestic mild cognitive impairment and early Alzheimer's disease with M@T (Memory Alteration Test) in the primary care population. International Journal of Geriatric Psychiatry 2007;22:294-304
25. Carnero-Pardo C, Espejo-Martinez B, Lopez-Alcalde S, et al. Diagnostic accuracy, effectiveness and cost for cognitive impairment and dementia screening of three short cognitive test applicable to illiterates. PLoS One 2011;6:e27069

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Tabla 1

Instrumentación: requerimientos para la aplicación del test; R: hoja de registro, L: lámina; Ls: varias láminas; PyL: precisa papel y lápiz; Mon: monedas; P: hoja de baremos o puntuaciones. TFV: Test de fluencia verbal semántica.

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Tabla 2

PdeC: Punto de corte. k: Índice kappa de concordancia diagnóstica. AD: Proporción de aciertos diagnósticos. *No puede aplicarse al 16.4% de los sujetos por analfabetismo. MMSE: Mini-Mental State Examination corregido por edad y nivel educativo.

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Tabla 3

PdeC: Punto de corte. k: Índice kappa de concordancia diagnóstica. *No puede aplicarse al 16.4% de los sujetos por analfabetismo. MMSE: Mini-Mental State Examination corregido por edad y nivel educativo.

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