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¿Se puede prevenir la enfermedad de Alzheimer?

Autor: Dr. Cristóbal Carnero Pardo, Neurólogo y Máster en Salud Pública. Es Jefe de Sección del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, y Director de la Clínica Neurológica Fidyan Neurocenter (www.neurocenter.es), en esa misma ciudad. Contacto: ccarnero@neurocenter.es.

Doctor Cristóbal Carnero

La prevención es una de las actuaciones de salud que ha transformado nuestra sociedad y es responsable en gran parte del cambio de modelo epidemiológico de los últimos siglos, que ha permitido pasar de una sociedad en la que la morbimortalidad venía dominada por las enfermedades infecciosas a una actual en la que son las enfermedades asociadas a la forma de vida (accidentes, drogadicción, etc.) o al envejecimiento (degenerativas) las que predominan. Este cambio se ha acompañado de una mejora de la calidad y expectativa de vida; se explica así que la prevención haya calado fácilmente en el saber popular, y se encuentre inmortalizada en dichos y refranes como «más vale prevenir que curar».

¿Podría también la prevención influir y modificar las enfermedades neurodegenerativas en general, y la enfermedad de Alzheimer en particular? Ernest Gruenberg, en referencia a esta cuestión, opina que:

«Para proteger el cerebro de las personas y su salud mental, deberíamos proceder con los mismos principios que se actúa para protegernos de las demás enfermedades, evitar lo que podamos evitar, curar lo que no podamos evitar y mitigar lo que no podamos evitar ni curar».

Éstas son las claves de la prevención, evitar o retrasar la aparición de las enfermedades (Prevención Primaria), limitar su progresión y favorecer su pronta curación (Prevención Secundaria) y minimizar las consecuencias y secuelas de la misma (Prevención Terciaria), objetivos a las que se podría sumar el procurar eludir los secundarismos y efectos negativos de las actuaciones sanitarias (Prevención Cuaternaria); todas y cada una de ellas pueden ser puestas en práctica en la enfermedad de Alzheimer.

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La Prevención Primaria tiene por objeto evitar o retrasar la aparición de la enfermedad, lo que se consigue disminuyendo la exposición o efectos de los agentes causales y de los factores de riesgo y aumentando y promoviendo los factores protectores y la resistencia de los organismos frente al proceso patológico. En la génesis de la enfermedad de Alzheimer intervienen la edad y factores genéticos, médicos, ambientales y conductuales, algunos de ellos actúan como factores de riesgo, en tanto otros actúan como protectores; unos no son susceptibles de manipulación (edad, factores genéticos, etc.), otros en cambio, sí la permiten (factores médicos, conductuales) posibilitando, por tanto, la prevención primaria.

En este sentido, hoy día sabemos a ciencia cierta que los factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, etc.) son también factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer y, en concreto, disponemos del máximo nivel de evidencia científica de que un adecuado control de la hipertensión se sigue de una disminución del riesgo de padecer deterioro cognitivo y demencia⁽¹⁾, lo que recomienda su adecuada detección, corrección y control. Otros factores médicos que actúan como factores de riesgo y que por tanto se deberían evitar o corregir cuanto antes, son los traumatismos craneoencefálicos y la depresión.

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Dieta mediterránea

Alternativa textual

El tipo de alimentación es otro factor manipulable que puede influir en la aparición de la enfermedad de Alzheimer. Estudios muy recientes demuestran que las personas que siguen una dieta mediterránea tienen menos riesgo de desarrollar deterioro cognitivo y enfermedad de Alzheimer⁽²⁾; aquellos que no tienen la suerte de haber nacido en esta zona geográfica y en este entorno cultural, sí podrían tratar de enriquecer sus dietas con pescados, verduras, frutas y grasas vegetales, y empobrecerlas en calorías, grasas animales y saturadas, con objeto de aproximarla a las características y cualidades de la dieta mediterránea. Los estudios también parecen coincidir en que el consumo moderado de alcohol puede proporcionar cierta protección⁽³⁾, pero hay que tener siempre presente que el exceso o abuso de alcohol supone un importante problema de salud. No podemos, en cambio, afirmar hoy de forma categórica que los suplementos vitamínicos o de ácidos grasos omega-3⁽⁴⁾ proporcionen una protección significativa para el desarrollo de enfermedad de Alzheimer.

El aspecto más interesante de la prevención primaria es la constatación de que el cerebro es capaz de tolerar cierta cantidad de lesiones sin que aparezcan síntomas; es lo que se ha denominado «Reserva»^{(5, 6)}, y que explica que las enfermedades neurodegenerativas se manifiesten un tiempo después de su inicio. Las personas con más «reserva» pueden tolerar más cantidad de «enfermedad» y por tanto la expresión clínica puede retrasarse, a veces incluso diferirse, tanto que no llegue a manifestarse en la vida (el cerebro de un tercio de las personas mayores de 80 años que mueren sin demencia, tienen hallazgos típicos de enfermedad de Alzheimer⁽⁷⁾). Esta capacidad de tolerancia o reserva, que actúa como un factor protector, está influenciada por múltiples factores, siendo probablemente uno de los más importantes, por la posibilidad de modificarlo, la estimulación cognitiva. Las personas con más nivel educativo o con ocupaciones con mayores exigencias cognitivas, disponen de mayor reserva y muestran menos riesgo de demencia; una revisión muy reciente ha puesto de manifiesto que la estimulación cognitiva formal es capaz de disminuir el riesgo de demencia⁽⁸⁾. Estudios epidemiológicos y de intervención también han mostrado que la actividad física⁽⁹⁾ y la actividad social⁽¹⁰⁾ son también factores protectores de demencia que habría que facilitar y fomentar. Consecuentemente, habría que evitar y corregir las contrapartidas de estos factores protectores, es decir, la inactividad mental, el sedentarismo y la soledad que, de hecho, se comportan como factores de riesgo.

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La clave de la Prevención Secundaria es el adelanto y mejora tanto del diagnóstico como del tratamiento. El diagnóstico precoz exige por un lado disponer de buenas pruebas diagnósticas,  y por otro, que éstas sean aplicadas cuanto antes. Una buena prueba diagnóstica debe ser válida, fiable, y a ser posible, reflejo de los procesos patológicos subyacentes; por otro lado, debiera ser simple, económica e incruenta. Se ha avanzado mucho en los primeros aspectos, disponiendo en la actualidad de biomarcadores biológicos y pruebas de neuroimagen estructural y funcional que facilitan el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer⁽¹¹⁾, sin embargo, estas pruebas no son por el momento accesibles y su empleo se limita a centros de investigación.

No basta disponer de buenas pruebas diagnósticas, es necesario además que éstas se apliquen precozmente, para ello es fundamental que exista una buena adecuación de los recursos a las necesidades y demanda del problema, lo que exigiría disponer del número adecuado de los distintos profesionales que intervienen en el proceso diagnóstico (neurólogo, neuropsicólogo, etc.). De la misma forma, sería conveniente mejorar la formación y la actitud hacia el diagnóstico precoz del resto de profesionales que aunque no participan activamente en este proceso, sí intervienen de forma clave en la detección y derivación de los pacientes. Favorecería también el diagnóstico precoz una mejora de la educación sanitaria de la población, dirigida sobre todo a acabar con la falacia de que la pérdida de memoria y el deterioro cognitivo son un hecho consustancial al envejecimiento, frente al que no cabe plantear tratamiento o acción alguna; esta injustificada forma de pensar es aún más negativa cuando arraiga en profesionales sanitarios, una circunstancia que, lamentablemente, sigue siendo relativamente frecuente.

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Estructura de la memantina

(imagen decorativa)

El diagnóstico precoz y certero tiene sentido si se sigue de un tratamiento que sea capaz de interferir con los procesos patológicos, cuando menos, enlenteciéndolos y si es posible, deteniéndolos o revirtiéndolos. No disponemos en la actualidad de tratamientos con esta capacidad, pero no perdemos la esperanza de que el esfuerzo investigador que se está realizando en este sentido se vea pronto recompensado con un fármaco que pueda interferir con el curso progresivo de este proceso⁽¹²⁾. En ausencia de los anteriores tratamientos, consuela saber que disponemos hoy de cuatro fármacos (donepezilo, rivastigmina, galantamina y memantina) que son capaces de proporcionar una mejoría, discreta pero real, en sujetos con enfermedad de Alzheimer y cuyo uso es razonable iniciar lo más precozmente posible.

La Prevención Terciaria aspira a minimizar las consecuencias (dependencia progresiva) y el coste del proceso ya establecido y convenientemente tratado. Los costes de la enfermedad de Alzheimer son múltiples. Por un lado, los costes directos derivados de la asistencia sanitaria (consultas, pruebas complementarias, fármacos, etc.), de los cuidados formales y de la institucionalización. Por otro lado, los costes indirectos de los cuidados informales proporcionados por la familia y voluntarios y de las jornadas perdidas por estos cuidadores informales y el correspondiente lucro cesante, así como el coste de las adaptaciones del entorno. Por último, existe un coste intangible e incuantificable derivado del daño físico, emocional y moral que esta enfermedad conlleva tanto en el paciente como en su entorno próximo. Es el grado de dependencia el que determina directamente el nivel de coste⁽¹³⁾; y son los costes del cuidado los más relevantes, en especial de los cuidados formales y la institucionalización, ya que el tratamiento farmacológico apenas suponen el 10% del gasto total⁽¹⁴⁾.

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La clave de la prevención terciaria sería retrasar la dependencia y la institucionalización lo máximo posible, para ello es importante, no solo adaptar adecuadamente el entorno del paciente, sino también, dotarlo de los medios de apoyo necesarios para  facilitar la permanencia del paciente en el mismo (teleasistencia, ayuda a domicilio, centros de día, etc.) y sobre todo, informar, formar y apoyar al cuidador, reconociéndole y facilitándole la tarea que realiza y proporcionándole ayudas y beneficios económicos, fiscales, laborales y burocráticos que le faciliten su impagable labor.

Por fin, la Prevención Cuaternaria, debe procurar evitar los efectos negativos y secundarismos de la actuación médica, aspiración implícita a la profesión y consagrada ya en el «primun non nocere» del Corpus Hipocraticum. Estos secundarismos van más allá de la iatrogenia clásica de los efectos secundarios de los tratamientos y de las exploraciones complementarias; hoy día podemos hablar también de una iatrogenia social y cultural que en muchas ocasiones fuerza actuaciones sanitarias por la falta de aceptación de la enfermedad y la muerte y la falta de reconocimiento de las limitaciones de la ciencia médica frente a estas situaciones. Convendría en términos generales, desmedicalizar muchos aspectos de la vida y humanizar el proceso de enfermar y de morir; en el caso particular de las enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer, es necesario proporcionar una información veraz y realista acerca de la naturaleza progresiva del proceso y de lo que verdaderamente cabe esperar en este momento de la Ciencia Médica.

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Volviendo a la pregunta del título, ¿se puede prevenir la enfermedad de Alzheimer?, la respuesta tiene que ser afirmativa y probablemente constituya al día de hoy la forma más eficaz de abordar el desafío sociosanitario que supone esta enfermedad, ya que el efecto de las medidas por modesta que sea su eficacia se multiplica a largo plazo. Así, se prevé que, de no cambiar la situación actual, en el año 2050 existan en el mundo más de cien millones de pacientes con enfermedad de Alzheimer;  retrasar dos años el inicio de la enfermedad se traduciría en al menos veintidós millones de casos menos⁽¹⁵⁾, si el retraso fuera de cinco años, el número de pacientes se vería reducido a la mitad, y si se consiguiera retrasar diez años, la enfermedad de Alzheimer pasaría a convertirse en una enfermedad rara.

En conclusión, la prevención de la enfermedad de Alzheimer es posible y necesaria; su puesta en práctica va más allá de la labor de los profesionales sanitarios y compete a toda la sociedad y sobre todo, a todos y cada uno de los individuos para los que sigue siendo válido el decálogo preventivo que propusiéramos hace algunos años⁽¹⁶⁾:

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Bibliografía

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