Imipramina

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ACCIÓN Y MECANISMO

Antidepresivo tricíclico derivado de la dibenzazepina. Actúa bloqueando la recaptación de neurotransmisores por la membrana neuronal, con lo que se potencian los efectos de estos últimos. Presenta actividad anticolinérgica que puede ser aprovechable para el tratamiento de ciertas patologías (enuresis…), o ser la causa de muchos de sus efectos secundarios. Produce sedación tanto en personas sanas como en deprimidas.

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FARMACOCINÉTICA

Vía oral: Su biodisponibilidad es del 30-75%. La velocidad de absorción es rápida (tiempo empleado en alcanzar la concentración máxima (Tmax) = 1-2 h). Sufre extensa demetilazión como consecuencia del efecto de metabolismo de primer paso, dando lugar a un metabolito con mayor actividad que la imipramina, la desipramina. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 60-96% (imipramina), 73-92% (desipramina).

Tanto la imipramina como la desipramina sufren amplio metabolismo hepático. La imipramina se elimina mayoritariamente por orina en forma de metabolitos inactivos y un 18% en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 9-28 h. La semivida de eliminación presenta además los siguientes valores:

Pacientes alcoholicos: 10,9 h (imipramina), 15,1 h (desipramina); ancianos: 28,6 h (imipramina), 20,9 h (desipramina); niños: 14,5 h (imipramina).

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INDICACIONES

[DEPRESIÓN]:

- Estados depresivos de cualquier etiología, sintomatología y gravedad.

- Depresión y distimias depresivas en niños, adolescentes, y ancianos.

- Síndromes depresivos debidos a arteriosclerosis, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, enfermedades somáticas crónicas, síndrome doloroso crónico y alcoholismo.

Crisis de [ANGUSTIA] ("panic attacks").

Terrores nocturnos.

[ENURESIS NOCTURNA]: en mayores de 5 años y cuando se descarte causa orgánica.

[DOLOR CRÓNICO].

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POSOLOGÍA

Adultos, oral:

- Depresión y síndrome depresivo en pacientes ambulatorios: inicialmente, 25 mg/8-24 h, pudiendo incrementarse a lo largo de una semana, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 150-200 mg/día; posteriormente, se irá reduciendo hasta la dosis usual de mantenimiento que es de 50-100 mg/día.

- Depresión en pacientes hospitalizados: inicialmente, 25 mg/8 h, incrementándose la dosis diariamente en 25 mg, hasta alcanzar 200 mg/día (excepcionalmente, 100 mg/8 h) y se mantendrá hasta mejoría de la depresión. La dosis usual de mantenimiento es de 100 mg/día.

- Crisis de angustia: inicialmente, 10 mg/24 h en posible combinación con benzodiacepina, pudiendo aumentar según tolerancia hasta 75-150 mg/día (excepcionalmente, 200 mg/día), al tiempo que se suprime gradualmente la benzodiacepina. Se recomienda mantener el tratamiento durante 6 meses y reducir lentamente la dosis de mantenimiento durante este periodo.

- Síndrome doloroso crónico: 25-300 mg/día. Generalmente 25-75 mg diarios es suficiente.

Ancianos, oral: inicialmente, 10 mg/día, aumentando la dosis en 10 días hasta 30-50 mg/día que se mantendrá hasta el final del tratamiento.

Niños, oral: inicialmente, 10 mg/dia, aumentando la dosis en 10 días hasta 20 mg/día (de 5-8 años), 20-50 mg/día (de 9-14 años) o 50-80 mg/día (>14 años).

- Enuresis nocturna (>5 años): La dosis diaria inicial es 20-30 mg (de 5-8 años); 25-50 mg (9-12 años); o 25-75 mg (>12 años). Aplicar la dosis máxima solo en aquellos casos en los que no haya respuesta en la 1ª semana. Normalmente se administrará una sola toma después de cenar, excepto en niños que miccionan pronto en la cama que deberán ingerir una parte de la dosis a media tarde. Continuar el tratamiento durante 1-3 meses una vez alcanzada la respuesta desedada, reduciendo gradualmente la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento.

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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Contraindicaciones

- Alergia a imipramina o [ALERGIA A ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS].

- [TRASTORNOS BIPOLARES] y [MANIA]: puede acelerar la transición hacia la fase hipomaníaca o maníaca e inducir un ciclo rápido y reversible entre la manía y la depresión.

- [POSTINFARTO DE MIOCARDIO]: ante el riesgo de producir bloqueo cardiaco.

Precauciones

- Alteraciones cardiovasculares ([ANGINA DE PECHO], [ARRITMIA CARDIACA], [HIPERTENSIÓN], [INSUFICIENCIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CORONARIA]): aumenta el riesgo de arritmias, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

- Alteraciones hematológicas: existe riesgo de [AGRANULOCITOSIS].

- [EPILEPSIA]: puede disminuir el umbral convulsivo.

- [ESQUIZOFRENIA], [PSICOSIS]: puede aumentar el riesgo de alteraciones psicóticas.

- [GLAUCOMA EN ÁNGULO ESTRECHO], [GLAUCOMA], [HIPERTROFIA PROSTÁTICA] o [UROPATÍA OBSTRUCTIVA]: puede aumentar la presión intraocular o la retención urinaria debido a sus efectos anticolinérgicos, agravando así la enfermedad.

- [HIPERTIROIDISMO]: debido a los efectos anticolinérgicos es de esperar un empeoramiento de la cardiotoxicidad en pacientes con hipertiroidismo o tratados con preparados tiroideos.

- [HIPOTENSIÓN]: debido al riesgo de descenso tensional en pacientes hipotensos o con labilidad circulatoria.

- [INSUFICIENCIA HEPÁTICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en hígado, deberá ajustarse la posología al grado funcional hepático.

- [INSUFICIENCIA RENAL]: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, deberá ajustarse la posología de acuerdo al grado funcional renal.

- [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]: no es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad.

- [SINDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO]: el uso prolongado o el tratamiento conjunto con antipsicóticos se ha asociado a síndrome neuroléptico maligno, complejo sintomático potencialmente mortal (que cursa con hipertermia, rigidez muscular, alteración de la conciencia, pulso errático, diaforesis, taquicardia, etc.). Ante estos signos o en caso de fiebre inexplicable, se deberá suspender la administración.

- Tumores de la médula adrenal ([FEOCROMOCITOMA], [NEUROBLASTOMA]): debido al riesgo de que aparezcan crisis hipertensivas.

- Actividades especiales: no se aconseja la conducción de vehículos ni el manejo de maquinaria peligrosa o de precisión durante los primeros días de tratamiento, debido al riesgo de menoscabo de la capacidad de reacción. No tomar bebidas alcohólicas.

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INTERACCIONES E INTERFERENCIAS ANALÍTICAS

La imipramina se metaboliza ampliamente en el hígado, pudiendo interaccionar a ese nivel con determinados fármacos que pueden inhibir su metabolismo, aumentando los niveles plasmáticos de antidepresivo y pudiendo conducir a una potenciación de su acción y/o toxicidad. Existen datos clínicos de esta interacción con los siguientes fármacos:

- Alprazolam, antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo), betabloqueantes (labetalol, propranolol), cimetidina, citalopram, disulfiramo, estrógenos, fenotiazinas (flufenazina, tioridazina), fluoxetina, fluvoxamina, metilfenidato, paroxetina, quinidina, sertralina.

Además existen datos clínicos de interacciones con otros mecanismos con los siguientes fármacos:

- Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado una potenciación de la toxicidad con una mayor alteración psicomotora.

- Anticolinérgicos (trihexifenidilo): hay algún estudio en el que se ha registrado una potenciación de la acción y/o toxicidad por adición de sus efectos anticolinérgicos.

- Antidepresivos IMAO (inhibidores de la monoaminooxidasa) (fenelzina, moclobemida, tranilcipromina): hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible efecto sinérgico sobre los niveles de serotonina. No administrar simultáneamente o en las dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento con estos agentes.

- Antihipertensivos (betanidina, clonidina, guanetidina): hay estudios en los que se ha registrado disminución del efecto antihipertensivo por inhibición de sus mecanismos de transporte.

- Baclofeno: hay un estudio en el que se ha registrado potenciación de la acción y/o toxicidad de baclofeno, con riesgo de atonía muscular e incapacidad motriz. No se ha establecido el mecanismo.

- Barbitúricos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de antidepresivo con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.

- Carbamazepina: hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de imipramina con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.

- Colestiramina: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos (23%) de imipramina, con posible inhibición de su efecto, por disminución de su absorción.

- Fenitoína: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de fenitoína, con posible potenciación de la toxicidad por inhibición de su metabolismo hepático.

- Levodopa: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad del antidepresivo, con aparición de hipertensión, taquicardia, etc., por adición de sus efectos elevadores sobre los niveles de neurotransmisores vasopresores.

- Simpaticomiméticos de acción directa (adrenalina, fenilefrina, levarterenol): hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible bloqueo de la recaptación de adrenalina de las terminaciones presinápticas.

- Tabaco: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de antidepresivo, por posible inducción de su metabolismo hepático debido a la presencia de hidrocarburos policíclicos en el tabaco, aunque parece carecer de importancia clínica.

La imipramina puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:

- Sangre: aumento (biológico) de fosfatasa alcalina, bilirrubina y fenitoína.

- Orina: reducción (biológica) de ácido 5-hidroxiindol-acético y ácido 4-hidroxi-3-metoxi-mandélico.

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EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos de imipramina son, en general, frecuentes, moderadamente importantes y en algunos casos graves. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y autónomo. Las reacciones adversas más características son:

-Frecuentemente (10-25%): sedación y efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento que ocasionalmente puede inducir un íleo paralítico, retención urinaria, visión borrosa, trastornos de la acomodación, glaucoma e hipertermia.

-Ocasionalmente (1-9%): somnolencia; hipotensión ortostática y taquicardia especialmente en ancianos, arritmia cardiaca, depresión miocárdica, cambios en el electrocardiograma (ECG) en forma de prolongación en los intervalos QT y QRS; erupciones exantemáticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colestática y aumento de peso.

-Raramente (<1%): confusión especialmente en ancianos, reducción de la concentración, alucinaciones, pesadillas, manía, parestesia, cefalea, neuropatía periférica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, náuseas, vómitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metálico), fotodermatitis, disartria, conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, pérdidas menstruales.

El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de convulsiones, fiebre con sudoración, hipertensión o hipotensión, dificultad en la respiración, pérdida de control vesical o rigidez muscular grave.

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ADVERTENCIAS ESPECIALES

Se debe iniciar la terapia con dosis bajas y aumentarlas gradualmente. Se puede precisar entre 2 y 4 semanas para alcanzar una respuesta clínica significativa. En caso de anestesia general, es aconsejable interrumpir el tratamiento 1-2 días antes de la intervención.

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EMBARAZO

Categoría B de la Food and Drug Administration (FDA). La mayoría de estudios sobre animales no han registrado efectos teratógenos. No hay estudios clínicos adecuados y bien controlados en humanos, no obstante se han descrito casos aislados de malformaciones congénitas aunque no se ha podido establecer relación causal. También se han descrito casos aislados de síndrome de abstinencia neonatal (cólico, cianosis, respiración rápida e irritabilidad). Con el uso de antidepresivos tricíclicos justo antes del parto, se han descrito problemas cardíacos, irritabilidad, distress respiratorio, espasmos musculares, crisis convulsivas y retención urinaria en los recién nacidos. El uso de este medicamento solo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

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MADRES LACTANTES

La imipramina y su metabolito desipramina se excretan con la leche materna en pequeñas concentraciones (proporción leche/plasma = 1). Se desconocen los efectos adversos (en especial sobre el sistema nervioso central a largo plazo) de bajas cantidades de estos agentes en leche materna en el recién nacido. Se recomienda suspender la lactancia o interrumpir la administración de este medicamento. Solo se admite el uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas.

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USO EN NIÑOS

La seguridad y la eficacia del uso de imipramina en niños menores de 5 años no han sido establecidas. Los niños son más sensibles a la sobredosificación aguda que puede ser grave y potencialmente mortal. Al aumentar la dosificación en niños aumenta el riesgo de efectos adversos tales como alteraciones en el electrocardiograma, nerviosismo, trastornos del sueño, cansancio, sin que se potencie necesariamente el efecto terapéutico. Uso aceptado en niños mayores de 5 años, recomendándose una reducción de la dosificación incluso en adolescentes ya que estos también pueden mostrarse más sensibles a la dosis. Se recomienda especial control clínico durante el tratamiento. No se recomienda el uso de embonato de imipramina en niños ante el riesgo de intoxicación.

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USO EN ANCIANOS

Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos tales como retención urinaria (especialmente en hombres mayores con hipertrofia prostática), delirio anticolinérgico, hipotensión y sedación. Estos efectos pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad conduciendo posiblemente a un aumento innecesario de la dosis. Si además existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de problemas en la conducción, arritmias, taquicardia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio. Los ancianos presentan enlentecimiento del metabolismo y/o de la excreción. Se recomienda una reducción de la dosificación e incrementar la dosis más gradualmente, así como un especial control clínico.

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Bibliografía