Fluoxetina

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ACCIÓN Y MECANISMO

Antidepresivo derivado de la fenilpropilamina. Actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de serotonina en la membrana presináptica neuronal, con lo que se potencia el efecto de éste neurotransmisor. Apenas presenta actividad anticolinérgica y sedante.

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FARMACOCINÉTICA

Vía oral:

- Absorción: Es absorbido rápidamente, obteniendo la concentración plasmática máxima a las 6-8 h (dosis única oral de 40 mg). Los alimentos no parecen alteran la biodisponibilidad de la fluoxetina, pero si retrasan la absorción oral, si bien ello carece de repercusión en clínica.

- Distribución: El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 94 %.

- Eliminación: Es metabolizado en el hígado ampliamente dando lugar al metabolito activo norfluoxetina. Se elimina mayoritariamente por orina en forma metabolizada, un 2-5% en forma inalterada. Su semivida de eliminación es: fluoxetina: 4-6 días, en insuficiencia hepática: 6,6 días; norfluoxetina: 4-16 días, en insuficiencia hepática: 12 días o superior.

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INDICACIONES

- [Depresión] y su [ansiedad] asociada.

- [Bulimia].

- [Trastorno obsesivo compulsivo].

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POSOLOGÍA

Vía oral, adultos:

- [Depresión]: 20 mg/24 h, por la mañana, despuñes de varias semanas de tratamiento, puede incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 80 mg/día. Las dosis superiores a 20 mg/día deben adminitrarse dos veces al día (por ejemplo por la mañana y al mediodía).

- [Bulimia]: 60 mg/día.

- [Trastorno obsesivo compulsivo]: 20-60 mg/día. Dosis iniciales de 40-60 mg, demostraron un comienzo de acción más rápido que los que recibieron 20 mg/día.

Dosis máxima para cualquier indicación: 80 mg/día.

- Ancianos: se recomiendan una dosis usual de 20 mg/día; rara vez se pasará de 40 mg/día. Dosis máxima, 60 mg/día.

- Nefropatía o hepatopatía: en casos de seria disfunción hepática o de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina = 10-50 ml/min), reducir la dosis a 20 mg/48 h.

- Normas para la correcta administración: La administración de una única dosis diaria se hará, preferentemente, por la mañana. Se puede tomar independientemente de las comidas (con o sin alimento). En caso de molestias gastrointestinales, puede ser conveniente administrar el medicamento con algún alimento.

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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Contraindicaciones

- Alergia a fluoxetina.

- Asociación con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO): la fluoxetina no deberá administrarse en combinación con IMAO, ni tampoco durante los 14 días posteriores a la suspensión de un tratamiento con un IMAO. Debido a que fluoxetina y su principal metabolito tienen vidas medias de eliminación prolongadas, deberá pasar un mínimo de 5 semanas entre la suspensión de fluoxetina y el comienzo de un tratamiento con IMAO.

- Insuficiencia renal grave (ritmo de filtración glomerular <10 ml/min).

- Epilepsia inestable o incontrolada.

Precauciones

- Suicidio: como con otros antidepresivos existe el riesgo de suicidio, especialmente al inicio del tratamiento, debido a que el efecto terapéutico completo puede demorarse 3-4 semanas.

- Suspensión del tratamiento: la interrupción brusca del tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina ISRS puede originar reacciones adversas, entre las que se incluyen frecuentemente náuseas y vómitos.

- [Alteraciones bipolares] y [manía]: puede acelerar la transición hacia la fase hipomaníaca o maníaca (con psicosis y cambios del comportamiento) e inducir un ciclo rápido y reversible entre la manía y la depresión.

- [Diabetes]: debido a la posibilidad de alterar la glucemia.

- [Epilepsia]: puede disminuir el umbral convulsivo. Debe realizarse un riguroso control clínico e interrumpir el tratamiento si se presentan temblores o convulsiones. Se han descrito convulsiones prolongadas en pacientes que también estaban recibiendo terapia electroconvulsiva.

- [Hipersensibilidad, reacciones]: se han descrito urticaria, angioedema, prurito y anafilaxia. Algunos pacientes con erupción cutánea producida por fluoxetina desarrollaron reacciones sistémicas graves, posiblemente relacionadas con vasculitis. En caso de erupción cutánea u otra manifestación aparentemente alérgica de causa no identificada, suspender el tratamiento.

- [Insuficiencia hepática]: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado, deberá ajustarse la posología al grado funcional hepático.

- [Insuficiencia renal]: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, deberá ajustarse la posología al grado funcional renal.

- Síndrome serotoninérgico: excepcionalmentemente se ha observado el síndrome serotoninérgico, de consecuencias potencialmente fatales.

- Actividades especiales: no se recomienda la conducción de vehículos ni el manejo de maquinaria peligrosa o de precisión durante los primeros días de tratamiento debido a la posible aparición de mareos, sedación, etc. No tomar bebidas alcohólicas.

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INTERACCIONES E INTERFERENCIAS ANALÍTICAS

Existen datos clínicos de las siguientes interacciones:

- Antagonistas del calcio (nifedipina, verapamilo): potenciación de la toxicidad del antagonista del calcio, con aparición de edemas, dolores de cabeza, etc., por posible inhibición de su metabolismo hepático.

- Antidepresivos IMAO (tranilcipromina): potenciación de la toxicidad por posible efecto aditivo sobre los niveles de serotonina.

- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, desipramina, imipramina, nortriptilina, trazodona): aumento de los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos (31-489%), con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.

- Antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína): aumento de los niveles plasmáticos de antiepilépticos, con potenciación de su toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.

- Antipsicóticos (flufenazina, haloperidol, maprotilina, perfenazina, periciazina, pimozida, trifluoperazina, sulpirida): potenciación de la toxicidad, por posible adición de sus efectos adversos extrapiramidales.

- benzodiacepinas (alprazolam, diazepam): aumento de los niveles plasmáticos de benzodiacepina, con potenciación de su toxicidad (alteraciones psicomotrices), por posible inhibición de su metabolismo hepático.

- Betabloqueantes (metoprolol, propranolol): potenciación de la toxicidad del betabloqueante, por posible adición de sus efectos sobre el ritmo cardiaco.

- Ciclosporina: aumento de los niveles plasmáticos de ciclosporina, con posible potenciación de su toxicidad. No se ha establecido el mecanismo. Posible inhibición del metabolismo hepático.

- Ciproheptadina: inhibición del efecto antidepresivo de fluoxetina, por antagonismo de sus acciones a nivel serotoninérgico.

- Claritromicina: potenciación de la toxicidad de fluoxetina, por posible inhibición de su metabolismo hepático.

- Clozapina: aumento de los niveles plasmáticos de clozapina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.

- Digoxina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de digoxina, con posible potenciación de su toxicidad.

- Fentermina: aumento de los niveles plasmáticos de fentermina, con potenciación de su toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.

- Hidrato de cloral: potenciación de la toxicidad de hidrato de cloral, con aparición de somnolencia, por posible inhibición de su metabolismo hepático o desplazamiento de su unión a la albúmina plasmática.

- Itraconazol: potenciación de la toxicidad de fluoxetina, con aparición de anorexia, por posible inhibición de su metabolismo hepático.

- Morfina: inhibición del efecto de morfina, por posible antagonismo de sus acciones.

- Pentazocina: potenciación de la toxicidad de fluoxetina, por posible incremento de la actividad serotoninérgica a nivel del sistema nervioso central.

- Sales de litio (carbonato de litio): aumento de los niveles de litio con potenciación de su toxicidad. No se ha establecido el mecanismo.

- Selegilina: potenciación de la toxicidad, con síndrome neurológico caracterizado por hiperactividad, pérdida de capacidad de raciocinio y crisis hipertensivas. No se ha establecido el mecanismo.

- Sumatriptán: inhibición del efecto de sumatriptán por posible antagonismo farmacológico de origen desconocido.

- Terfenadina: potenciación de la toxicidad a nivel cardiaco de terfenadina, por posible inhibición de su metabolismo hepático.

- Warfarina: potenciación de la acción y/o toxicidad del anticoagulante, con aumento del INR (International Normalized Ratio), por posible inhibición de su metabolismo hepático.

- Hipérico (Hierba de San Juan): hay estudios con otros antidepresivos ISRS en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad por posible adición de sus efectos sobre los niveles de serotonina.

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EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos de fluoxetina son, en general, frecuentes aunque moderadamente importantes, afecta al 5-30% de los pacientes. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del resto de antidepresivos inhibidores de la recaptación neuronal de neurotransmisores (serotonina). En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central. El 15% de los pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a suspender el tratamiento. Las reacciones adversas más características son:

-Frecuentemente (5-30%): cefalea, náuseas, ansiedad, insomnio, anorexia, pérdida de peso y diarrea.

-Ocasionalmente: temblor, mareos, sequedad de boca, manía o hipomanía, astenia, sedación, reducción de la líbido, sudoración, dispepsia, estreñimiento, vómitos, dolor abdominal, prurito, síntomas gripales, tos, disnea, sofocos, palpitaciones, trastornos de la acomodación, congestión nasal, alteraciones del sueño, incontinencia urinaria.

-Raramente (<1%): convulsiones, acatisia, ataxia, alucinaciones, neuropatía, psicosis, estomatitis, gingivitis, rinitis, epistaxis, dermatitis de contacto, alopecia, sequedad de la piel, urticaria, edema, escalofríos, hipo, hipotensión ortostática, migraña, taquicardia, arritmia cardíaca, amenorrea, cistitis, disuria, impotencia sexual, tinnitus, conjuntivitis.

-Excepcionalmente (<1%): parestesia, distonía, hemorragia digestiva, hepatitis, ictericia, bradicardia, diplopia, fotofobia, púrpura.

El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de erupciones exantemáticas.

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ADVERTENCIAS ESPECIALES

Se puede precisar entre 2 y 4 semanas para alcanzar una respuesta clínica significativa.

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EMBARAZO

Categoría B de la Food and Drug Administration (FDA). Los estudios sobre ratas no han registrado efectos teratógenos, aunque sí se observó una ligera disminución de la supervivencia neonatal (con dosis 5-9 veces superiores a las terapéuticas humanas) posiblemente debida a disminución del consumo materno de alimentos y a la falta de aumento de peso. La fluoxetina y su principal metabolito norfluoxetina atraviesan la placenta en animales.

No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, no obstante, se han registrado casos aislados de malformaciones congénitas y abortos espontáneos con el uso de fluoxetina durante el embarazo. Por otra parte, aunque un estudio no ha podido encontrar efectos adversos con la exposición "in útero" a fluoxetina con respecto al desarrollo del sistema nervioso central, se necesita más investigación a este respecto. El uso de este medicamento solo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

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MADRES LACTANTES

La fluoxetina se excreta con la leche materna (concentraciones de fluoxetina y norfluoxetina del 20-30% de las plasmáticas maternas). No se han registrado efectos adversos en el recién nacido, excepto en el caso de un recién nacido (lloros, alteraciones del sueño, vómitos, heces sueltas). Asimismo, se desconocen los efectos sobre el comportamiento y el desarrollo neuronal a largo plazo. Uso precautorio en mujeres embarazadas, recomendándose estricto control clínico.

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USO EN NIÑOS

La seguridad y eficacia del uso de fluoxetina en niños no han sido establecidas. Uso no recomendado.

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USO EN ANCIANOS

La fluoxetina no ha sido evaluada extensivamente en ancianos hasta la fecha. Aunque la fluoxetina ha sido utilizada en muchos ancianos durante ensayos clínicos a corto plazo sin que se hayan registrado diferencias relativas a la edad con respecto a los efectos adversos, no se puede excluir radicalmente problemas específicamente geriátricos durante la terapia a largo plazo, particularmente en ancianos con enfermedad sistémica o aquellos que reciben otros fármacos concomitantemente. Uso precautorio.

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Bibliografía