Escitalopram

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• EFECTOS ADVERSOS
• ADVERTENCIAS ESPECIALES
• INTOXICACIÓN Y SU TRATAMIENTO
• EMBARAZO
• MADRES LACTANTES
• USO EN NIÑOS
• USO EN ANCIANOS
• EFECTOS SOBRE LA CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS

ACCIÓN Y MECANISMO

[INHIBIDOR DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA].

Escitalopram es un agente antidepresivo, que actúa inhibiendo selectivamente la recaptación de serotonina en la hendidura sináptica interneuronal, incrementando la concentración sináptica de serotonina y, consecuentemente, la activación de las vías serotonérgicas neurales. Carece prácticamente de efectos sobre otros receptores, al menos en concentraciones compatibles con la dosificación habitual en humanos.

Se trata del enantiómero levógiro (S) puro del citalopram. La forma racémica, mezcla de isómeros dextrógiro (R) y levógiro (S) del citalopram, es más de 300 veces más selectivo para la recaptación de serotonina que para la de noradrenalina, formando parte del grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Escitalopram mejora los síntomas asociados a la depresión mayor de una forma rápida. Algunos de estos síntomas comienzan a mejorar al cabo de una o dos semanas de tratamiento. Reduce la incidencia de recaídas en los pacientes recuperados y ha demostrado que es capaz de mantener los pacientes en remisión durante periodos de hasta un año.

Escitalopram también mejora todos los parámetros de eficacia en pacientes con ansiedad generalizada, ansiedad social y ataques de angustia (pánico), tratados durante periodos de 8-12 semanas.

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FARMACOCINÉTICA

- Absorción: la absorción es casi completa e independiente de la ingestión de alimentos. Tiempo empleado en alcanzar la concentración máxima (Tmax) = 4 h tras dosis múltiples. Al igual que con citalopram racémico, la biodisponibilidad absoluta de escitalopram se espera que sea del 80% aproximadamente.

- Distribución: el volumen aparente de distribución tras la administración oral es de 12-26 l/kg aprox. La unión del escitalopram y de sus metabolitos principales a las proteínas plasmáticas es inferior al 80%.

- Metabolismo: escitalopram se metaboliza en el hígado a los metabolitos desmetilado y didesmetilado, que son farmacológicamente activos. Por otro lado, el nitrógeno se puede oxidar para formar el metabolito N-óxido. Tanto la molécula original como los metabolitos se excretan parcialmente como glucurónidos. Tras la administración de dosis múltiples las concentraciones medias de los metabolitos desmetilado y didesmetilado suelen ser 28-31% y <5% de la concentración de escitalopram, respectivamente. La biotransformación de escitalopram al metabolito desmetilado, está mediada principalmente por la CYP2C19, aunque es posible que las enzimas CYP3A4 y CYP2D6 contribuyan a la misma.

- Eliminación: la vida media de eliminación tras dosis múltiples es de 30 h y el aclaramiento plasmático oral de 0,6 l/min, aprox. Los principales metabolitos tienen una vida media significativamente más larga. Se supone que escitalopram y sus metabolitos principales se eliminan por vía hepática (metabólica) y vía renal. La mayor parte de la dosis se excreta en forma de metabolitos por la orina.

- Linearidad: la farmacocinética es lineal. Las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio se alcanzan en 1 semana aprox. Las concentraciones medias en estado de equilibrio de 50 nmol/l (intervalo 20 a 125 nmol/l) se alcanzan a una dosis diaria de 10 mg.

- Pacientes ancianos (>65 años): escitalopram se elimina más lentamente en las personas ancianas que en personas jóvenes. La exposición sistémica (exposición total al medicamento, AUC) es aproximadamente un 50% mayor en personas ancianas comparado con voluntarios sanos jóvenes.

- Insuficiencia hepática: no ha sido estudiado en pacientes que presentan insuficiencia hepática. La vida media de citalopram racémico fue aproximadamente dos veces más larga y la concentración media en estado de equilibrio fue aproximadamente un 60% más alta en pacientes con una función hepática reducida que en pacientes con función hepática normal. La farmacocinética de los metabolitos no ha sido estudiada en esta población. Citalopram se determinó de manera no estereoselectiva, y por tanto la magnitud del incremento del enantiómero S (escitalopram) farmacológicamente activo no se conoce. Por tanto, estos datos deben interpretarse con precaución.

- Insuficiencia renal: en pacientes con insuficiencia renal, con aclaramiento de creatinina (ClCr) 10-53 ml/min, se ha observado que el citalopram racémico presenta una vida media más larga y un menor incremento de la exposición. Las concentraciones plasmáticas de los metabolitos no han sido estudiadas pero podrían ser elevadas.

- Polimorfismo: se ha observado que los metabolizadores lentos con respecto a la CYP2C19 presentan el doble de la concentración plasmática de escitalopram que los metabolizadores rápidos. No se observaron cambios significativos de la exposición en los metabolizadores lentos con respecto a la CYP2D6.

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INDICACIONES

- [DEPRESIÓN]: tratamiento de episodios depresivos mayores.

- [ANGUSTIA]: tratamiento del trastorno de angustia con o sin agorafobia.

- [FOBIA SOCIAL]: tratamiento del trastorno de ansiedad social (fobia social).

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POSOLOGÍA

Vía oral:

- Adultos:

Episodios depresivos mayores: 10 mg/24 h, que se podrá aumentar hasta un máximo de 20 mg/24 h según respuesta. Generalmente, son necesarias 2-4 semanas para obtener respuesta. Después de la resolución de los síntomas, se requiere un periodo de tratamiento de al menos 6 meses.

Trastorno de angustia con o sin agorafobia: 5 mg/24 h durante la primera semana, después 10 mg/24 h, pudiendo llegar hasta 20 mg/24 h según respuesta. La máxima respuesta se alcanza a los 3 meses de tratamiento.

Trastorno de ansiedad social: 10 mg/24 h durante 2-4 semanas, tras lo que se podrá reducir la dosis a 5 mg/24 h o aumentar hasta 20 mg/24 h. Se recomienda mantener el tratamiento durante 12 semanas. Se ha evaluado durante 6 meses el tratamiento en pacientes respondedores, pudiendo individualizarse para la prevención de recaídas. Se recomienda reevaluar el beneficio del tratamiento.

- Ancianos: se recomienda considerar la reducción a la mitad de la dosis de inicio y de la dosis máxima. La eficacia de este medicamento en el trastorno de ansiedad social no se ha estudiado en pacientes ancianos.

- Insuficiencia renal: no es necesario ajuste de dosis en insuficiencia renal leve o moderada. Se aconseja precaución en pacientes con función renal gravemente disminuida (ClCr <30 ml/min).

- Insuficiencia hepática: Dosis inicial de 5 mg/24 h durante las 2 primeras semanas de tratamiento. Según la respuesta individual del paciente, se puede aumentar la dosis hasta 10 mg/24 h.

- Metabolizadores lentos de la CYP2C19: se recomienda una dosis inicial de 5 mg/24 h durante las 2 primeras semanas. Según la respuesta individual del paciente, se puede incrementar la dosis hasta 10 mg/24 h.

- Retirada: la dosis debe disminuirse de forma gradual durante un período de 1 o 2 semanas, con el fin de evitar posibles síntomas de retirada.

- Normas para la correcta administración: se administrará en dosis única diaria y podrá tomarse con o sin alimentos.

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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad a escitalopram o a alguno de los excipientes.

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Precauciones

- [EPILEPSIA]: el tratamiento se debe interrumpir en cualquier paciente que desarrolle convulsiones. Los ISRS no se deben administrar a pacientes con epilepsia inestable y los pacientes con epilepsia controlada deben ser monitorizados estrechamente. El tratamiento con ISRS se debe interrumpir si se observa un aumento de la frecuencia de convulsiones.

- [MANÍA]: los ISRS se deben utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de manía/hipomanía. La administración de ISRS se debe interrumpir en cualquier paciente que desarrolle una fase maníaca.

- [DIABETES]: en pacientes con diabetes, el tratamiento con un ISRS puede alterar el control glucémico. Puede ser necesario un ajuste de la dosis de insulina y/o de los hipoglucemiantes orales.

- [TENDENCIAS SUICIDAS]: de acuerdo con la experiencia clínica, el tratamiento con ISRS puede aumentar el riesgo de suicidio durante las primeras semanas de tratamiento. Es importante una monitorización estrecha del paciente durante este período de tiempo.

- [HIPONATREMIA]: con el uso de ISRS se ha notificado raramente hiponatremia probablemente debida a una secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) y generalmente se resuelve con la interrupción del tratamiento. Se debe tener precaución en pacientes de riesgo, como ancianos, pacientes cirróticos o pacientes tratados concomitantemente con medicamentos que se conoce que causan hiponatremia.

- [HEMORRAGIA]: con fármacos pertenecientes al grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina se han descrito alteraciones hemorrágicas cutáneas, como equimosis y púrpura. Se recomienda precaución en pacientes tratados con ISRS, especialmente en aquellos tratados concomitantemente con anticoagulantes orales, con medicamentos que se conoce que afectan la función plaquetaria (p.ej. antipsicóticos atípicos y fenotiacinas, la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ticlopidina y dipiridamol), así como en pacientes con tendencia a hemorragias.

- Terapia electroconvulsiva (TEC): la experiencia clínica sobre la administración concomitante de ISRS y TEC es limitada, por lo que se recomienda precaución.

- Enfermedad coronaria: debido a la limitada experiencia clínica, se recomienda precaución en pacientes con enfermedad coronaria.

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INTERACCIONES E INTERFERENCIAS ANALÍTICAS

- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no selectivos: se han notificado casos de reacciones graves en pacientes que recibían un ISRS en combinación con un inhibidor no selectivo de la monoaminooxidasa (IMAO), y también en pacientes que han dejado de tomar un ISRS y han iniciado tratamiento con un IMAO.

En algunos casos, el paciente desarrolló un síndrome serotoninérgico. Una combinación de síntomas tales como agitación, temblor, mioclonía e hipertermia pueden indicar el desarrollo de este síndrome. Si esto sucede, el tratamiento con el ISRS y el medicamento serotoninérgico debe interrumpirse inmediatamente y debe iniciarse un tratamiento sintomático.Escitalopram está contraindicado en combinación con IMAOs no selectivos.

El tratamiento con escitalopram se puede iniciar 14 días después de interrumpir el tratamiento con un IMAO irreversible y como mínimo un día después de interrumpir el tratamiento con el IMAO reversible moclobemida. Debe respetarse un descanso mínimo de 7 días entre la retirada del tratamiento con escitalopram y el inicio de un tratamiento con un IMAO no selectivo.

- Inhibidores selectivos reversibles de la monoamino-oxidasa A (MAO-A) (moclobemida): debido al riesgo de síndrome serotoninérgico, la combinación de escitalopram con un inhibidor de la MAO-A, no está recomendada. Si la combinación fuera necesaria, debería iniciarse con la dosis mínima recomendada y la monitorización clínica debería reforzarse.

- Selegilina: en combinación con selegilina (inhibidor irreversible de la MAO-B), se requiere precaución debido al riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico. Dosis de selegilina de hasta 10 mg al día, se han administrado conjuntamente con seguridad con citalopram racémico.

- Medicamentos serotoninérgicos (tramadol, sumatriptán y otros triptanes): la administración conjunta con medicamentos serotoninérgicos puede provocar un síndrome serotoninérgico.

- Medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo: los ISRS pueden disminuir el umbral convulsivo. Se recomienda precaución cuando se usan concomitantemente otros medicamentos capaces de disminuir este umbral.

- Litio, triptófano: se ha informado de casos de potenciación de efectos, cuando los ISRS se han administrado con litio o triptófano, por lo que la administración concomitante de ISRS con estos medicamentos debe realizarse con precaución.

- Hierba de San Juan: la administración concomitante de ISRS con remedios herbales que contienen Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) puede aumentar la incidencia de reacciones adversas.

- Anticoagulantes orales: puede producirse alteración de los efectos anticoagulantes cuando escitalopram se combina con anticoagulantes orales. En los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral la coagulación se debe monitorizar estrechamente cuando se inicia o interrumpe la administración de escitalopram.

- Alcohol: no se esperan interacciones farmacodinámicas o farmacocinéticas entre escitalopram y alcohol. De todas formas al igual que con otros medicamentos psicotrópicos, la combinación con alcohol no es aconsejable.

- Inhibidores enzimáticos (omeprazol, cimetidina): la administración conjunta de medicamentos que inhiben la CYP2C19 (omeprazol) puede conducir a un aumento de las concentraciones plasmáticas de escitalopram. Se recomienda precaución con la utilización conjunta de tales medicamentos, pudiendo ser necesario reducir la dosis de escitalopram. La administración conjunta de citalopram racémico con cimetidina (inhibidor general enzimático moderadamente potente) aumentó las concentraciones plasmáticas del citalopram racémico (aumento <45%). Por lo tanto, se debe tener precaución en el nivel superior del rango de dosis de escitalopram cuando se utiliza concomitantemente con dosis altas de cimetidina. Citalopram se determinó de manera no estereoselectiva y por tanto la magnitud del incremento del enantiómero S (escitalopram) farmacológicamente activo no se conoce. Por tanto estos datos deben interpretarse con precaución.

- Medicamentos metabolizados por la enzima CYP2D6 (flecainida, propafenona, metoprolol, desipramina, clomipramina, nortriptilina, risperidona, tioridacina y haloperidol): se recomienda precaución cuando escitalopram se administre conjuntamente con otros medicamentos que son metabolizados principalmente por esta enzima, y que tienen un margen terapéutico estrecho, p.ej. flecainida, propafenona, y metoprolol (cuando se utiliza en insuficiencia cardíaca), o algunos medicamentos que actúan sobre el Sistema Nervioso Central que son metabolizados principalmente por la CYP2D6, ej. antidepresivos, tales como desipramina, clomipramina y nortriptilina o antipsicóticos como risperidona, tioridacina y haloperidol. Puede ser necesario un ajuste de la dosificación. La administración conjunta con desipramina o metoprolol duplicó en ambos casos las concentraciones plasmáticas de estos dos substratos de la CYP2D6.

- Medicamentos metabolizados por la CYP2C19: estudios in vitro han demostrado que escitalopram puede inhibir discretamente la CYP2C19. Se recomienda precaución en la utilización concomitante de medicamentos que son metabolizados por la CYP2C19.

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EFECTOS ADVERSOS

Las reacciones adversas son más frecuentes durante la primera o segunda semana del tratamiento y habitualmente disminuyen en intensidad y frecuencia con el tratamiento continuado. Las siguientes reacciones adversas ocurrieron con mayor frecuencia con escitalopram que con placebo en los estudios doble ciego controlados con placebo:

- Trastornos del metabolismo y nutricionales: frecuentes (>1/100, <1/10): [ANOREXIA].

- Trastornos psiquiátricos: frecuentes (>1/100, <1/10): [REDUCCIÓN DE LA LÍBIDO], [ANORGASMIA] (mujeres).

- Trastornos del sistema nervioso : frecuentes (>1/100, <1/10): [INSOMNIO], [SOMNOLENCIA], [MAREO]. No Frecuentes (>1/1000, <1/100): [TRASTORNOS DEL GUSTO], trastornos del sueño.

- Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: frecuentes (>1/100, <1/10): [SINUSITIS], [BOSTEZOS].

- Trastornos gastrointestinales: muy frecuentes (>1/10): [NAUSEAS]. Frecuentes (>1/100, <1/10): [DIARREA], [ESTREÑIMIENTO].

- Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: frecuentes (>1/100, <1/10): [EXCESO DE SUDORACIÓN].

- Trastornos del sistema reproductor y de la mama: frecuentes (>1/100, <1/10): [ALTERACIONES DE LA EYACULACIÓN], [IMPOTENCIA SEXUAL].

- Trastornos generales y en el sitio de administración: frecuentes (>1/100, <1/10): , [GOLPE DE CALOR].

Las siguientes reacciones adversas corresponden al grupo terapéutico de los ISRS:

- Trastornos cardiovasculares: [HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA].

- Trastornos del metabolismo y nutricionales: [HIPONATREMIA], [SINDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE ADH].

- Trastornos oculares: [TRASTORNOS DE LA VISIÓN].

- Trastornos gastrointestinales: [NÁUSEAS], [VÓMITOS], [SEQUEDAD DE BOCA], [DIARREA] y [ANOREXIA].

- Trastornos generales: [INSOMNIO], [MAREO], [ASTENIA], [SOMNOLENCIA], [ANAFILAXIA].

- Trastornos hepato-biliares: pruebas de la función hepática alteradas.

- Trastornos musculoesqueléticos: [ARTRALGIA], [MIALGIA].

- Trastornos neurológicos: [CONVULSIONES], [TEMBLOR], [BRADICINESIA], [SINDROME SEROTONINERGICO].

- Trastornos psiquiátricos: [ALUCINACIONES], [MANÍA], [CONFUSIÓN], [AGITACIÓN], [ANSIEDAD], [DESPERSONALIZACIÓN], [NERVIOSISMO], crisis de angustia.

- Trastornos renales y urinarios: [RETENCIÓN URINARIA].

- Trastornos de la reproducción: [GALACTORREA], disfunción sexual, incluyendo [IMPOTENCIA SEXUAL], [ALTERACIONES DE LA EYACULACIÓN], [ANORGASMIA].

- Trastornos cutáneos: [ERUPCIONES EXANTEMÁTICAS], [EQUIMOSIS], [ANGIOEDEMA], [PRURITO], [EXCESO DE SUDORACIÓN].

- Reacción de retirada: tras la administración prolongada, la interrupción brusca puede ocasionar una reacción de retirada. No obstante, los datos clínicos y preclínicos disponibles no indican que los ISRS provoquen dependencia. En algunos pacientes se han observado síntomas de retirada (mareos, cefaleas y náuseas) después de una interrupción brusca del tratamiento con escitalopram. La mayoría fueron leves y autolimitados. A fin de evitar reacciones de retirada, se recomienda disminuir gradualmente la dosis administrada a lo largo de 1-2 semanas.

- Ansiedad paradójica: algunos pacientes con trastorno de angustia pueden presentar un aumento de los síntomas de ansiedad al inicio del tratamiento con antidepresivos. Esta reacción paradójica normalmente desaparece en el plazo de 2 semanas, durante el tratamiento continuado administrar una dosis inicial baja para reducir la probabilidad de un efecto ansiogénico paradójico.

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ADVERTENCIAS ESPECIALES

CONSEJOS AL PACIENTE:

- Este medicamento no debe ser utilizado por mujeres embarazadas o en período de lactancia.

- Este medicamento no debe ser utilizado o necesita un control especial en pacientes con ciertas patologías, como epilepsia, manía, diabetes, etc. Si usted padece alguna enfermedad, consulte con su médico antes de tomar este medicamento.

- Este medicamento no debe ser utilizado o necesita un control especial en pacientes en tratamiento con ciertos fármacos antidepresivos (IMAO), algunos medicamentos para la migraña (triptanes) o hipérico (Hierba de San Juan), entre otros. Si usted está en tratamiento con cualquier medicamento, consultelo con su médico.

- Este medicamento se administrará en única dosis diaria, con o sin alimentos.

- En general, es necesario un tiempo para obtener respuesta (2-4 semanas), por lo que no se debe modificar la posología ni suspender el tratamiento sin prescripción médica.

- Después de la resolución de los síntomas, se necesitan periodos de tratamiento más o menos largos, de meses, para consolidar la respuesta. Deberá seguir el tratamiento por el período de tiempo que haya dispuesto el médico.

- La dosis deberá retirarse de forma gradual durante 1-2 semanas, con el fin de evitar síntomas de retirada.

- Si usted padece una combinación de síntomas como agitación, temblor, movimientos musculares involuntarios (mioclonía) y fiebre, puede ser debido a tomar este medicamento junto con otros antidepresivos. Si esto sucede, consulte inmediatamente a su médico.

- Cualquier medicamento psicoactivo puede alterar el juicio o las habilidades, lo que se debe tener en cuenta ya que su capacidad de conducir o utilizar maquinaria se puede ver afectada.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

- El trastorno de ansiedad social no debe confundirse con la timidez excesiva. El tratamiento farmacológico solo está indicado en el caso de que el trastorno interfiera significativamente con las actividades profesionales y sociales.

- No se ha evaluado el lugar que ocupa este tratamiento en comparación con la terapia cognitivo-conductual. El tratamiento farmacológico es parte de una estrategia terapéutica general.

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INTOXICACIÓN Y SU TRATAMIENTO

- Toxicidad: los datos clínicos en sobredosis de escitalopram son limitados. Sin embargo, se ha observado que se han ingerido dosis de 190 mg de escitalopram sin que se haya informado de ningún síntoma grave.

- Síntomas con citalopram racémico (>600 mg): mareos, temblor, agitación, somnolencia, pérdida de consciencia, convulsiones, taquicardia, cambios en el segmento ST del electrocardiograma (ECG), ensanchamiento del complejo QRS, alargamiento del intervalo QT, arritmias, depresión respiratoria, vómitos, rabdomiolisis, acidosis metabólica, hipokaliemia. Es previsible que la sobredosificación con escitalopram presente la misma sintomatología.

- Tratamiento: no existe un antídoto específico. Establecer y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, asegurar la oxigenación adecuada y la función respiratoria. El lavado gástrico se debe realizar lo antes posible tras la ingestión oral del medicamento. Debe considerarse el uso de carbón activo. Se recomienda la monitorización de los signos vitales y cardíacos además de establecer las medidas de apoyo sintomático.

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EMBARAZO

En estudios en ratas se observaron efectos embriotóxicos (peso fetal reducido y retraso reversible en la osificación) con exposiciones superiores a la exposición alcanzada durante la utilización clínica. No se observó una frecuencia mayor de malformaciones. No se dispone de datos clínicos de la administración de escitalopram durante el embarazo en humanos. El uso de este medicamento solo se recomienda en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

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MADRES LACTANTES

Un estudio pre- y postnatal en ratas demostró una supervivencia reducida durante el período de lactancia con exposiciones superiores a la exposición alcanzada durante la utilización clínica. Se recomienda suspender la lactancia o evitar la administración de este medicamento.

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USO EN NIÑOS

La seguridad y eficacia no han sido estudiadas en este grupo de edad. Uso no recomendado en menores de 18 años.

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USO EN ANCIANOS

Este medicamento se elimina más lentamente en las personas ancianas que en personas jóvenes. La exposición sistémica (AUC) es aproximadamente un 50% mayor en personas ancianas comparado con voluntarios sanos jóvenes. Uso aceptado, no obstante se recomienda considerar el inicio del tratamiento con la mitad de dosis y reducir la dosis máxima a la mitad. La eficacia no ha sido estudiada para el trastorno de ansiedad social en esta población, por lo tanto no se recomienda su uso en este caso.

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EFECTOS SOBRE LA CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS

Aunque se ha demostrado que escitalopram no altera la función intelectual o el rendimiento psicomotor, cualquier medicamento psicoactivo puede alterar el juicio o las habilidades. Se debe advertir a los pacientes sobre el riesgo potencial de que su capacidad de conducir o utilizar maquinaria se vea afectada.

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Bibliografía