Entrevistas temáticas

Doctor Kenneth Langa

Dr. Kenneth Langa

Kenneth Langa es Profesor Asociado del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Michigan (Estados Unidos), Investigador del Veterans Affairs Center for Practice Management and Outcomes Research, y Faculty Associate en el Institute for Social Research. Actualmente es Co-Director del UM (University of Michigan) SGIM (Society for General Internal Medicine)-Hartford Collaborative Center for Research and Education in the Care of Older Adults y del UM Patient Safety Enhancement Program.

El doctor Langa acaba de recibir del National Institute on Aging un Career Development Award, y una beca de investigación de la Alzheimer's Association como Investigador Novel.

Actualmente enfoca sus investigaciones en la estimación de los costes sociales de la enfermedad crónica entre los adultos mayores, especialmente en la enfermedad de Alzheimer, demencia y deterioro cognitivo leve.

La revista JAMA (Journal of the American Medical Association) publicó recientemente una excelente revisión sobre Demencia Mixta (Kenneth M Langa et al. -et alii. Mixed Dementia: Emerging Concepts and Therapeutic Implications. JAMA. 2004;292:2901-2908). Nos pusimos en contacto con el doctor Langa en su calidad de primer autor de dicha revisión, pidiéndole que nos concediese una entrevista sobre el tema, que él aceptó muy amablemente.

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Circunvalación del Hipocampo: Doctor Langa, ¿qué criterios clínicos e histológicos definen a la demencia mixta, y cuáles son la incidencia y la prevalencia de este tipo de demencia con respecto a las demás?

Doctor Langa: Uno de los retos actuales de la investigación clínica y epidemiológica sobre causas mixtas de demencia es la falta de consenso en cuanto a criterios clínicos y terminología. En nuestra reciente revisión sobre este tema, definimos la demencia mixta como el declive cognitivo suficiente para deteriorar el funcionamiento independiente en la vida diaria como resultado de la concurrencia de histopatología cerebral de enfermedad de Alzheimer (EA) e histopatología cerebrovascular, documentadas mediante criterios clínicos o mediante hallazgos de neuroimagen.

Los criterios diagnósticos del National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) para la demencia vascular (DV) no incluyen una categoría para la "demencia mixta", recomendando en su lugar el término "EA con enfermedad cerebrovascular". Alternativamente, la Escala de Isquemia de Hachinski, la Clasificación Internacional de Enfermedades en su revisión décima (CIE-10) y la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) incluyen una categoría de demencia mixta, aunque difieren los criterios específicos.

Varios estudios recientes que realizaron autopsias a individuos de la comunidad que tuvieron demencia, encontraron que casi el 50% de éstos tenía cambios cerebrales tanto de EA como de DV. Estudios previos, que se habían centrado en individuos que habían sido tratados en centros médicos académicos, han encontrado menores índices de demencia mixta e índices mayores de "EA pura" y de "DV pura", pero esto es debido probablemente a que los tipos de pacientes que terminaban en centros académicos no eran totalmente representativos del "mundo real".

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Circunvalación del Hipocampo: ¿De qué forma interactúan en la demencia mixta las respectivas histopatologías de la EA y la DV?

Doctor Langa: El Estudio de las Monjas mostró claramente que es más probable que ocurra demencia clínica cuando la histopatología cerebral de EA está acompañada también de ictus y de cambios cerebrovasculares.

Hay también evidencia emergente de que la cascada de acontecimientos que conduce al desarrollo de las placas y ovillos del cerebro con EA puede ser debida a su vez a isquemia relacionada con enfermedad cerebrovascular. La asociación del genotipo ε4 de la apolipoproteína E (APOE ε4) a un mayor riesgo tanto para EA como para enfermedad cardiovascular, sugiere además un vínculo potencial entre arterioesclerosis, enfermedad cerebrovascular, y EA. En sentido inverso, el depósito de amiloide en los vasos sanguíneos cerebrales debido a la EA aumenta el riesgo de ictus hemorrágicos y DV subsiguiente. Estos "caminos comunes" desde la enfermedad cerebrovascular hacia EA y DV apoyan el concepto de que, cuando existe evidencia tanto de enfermedad cerebrovascular como de una demencia progresiva gradual, la enfermedad debería ser conceptualizada como demencia mixta resultante de procesos patológicos coexistentes y con acción recíproca.

Circunvalación del Hipocampo: Dado que aún no hay disponible ningún tratamiento específico para la demencia mixta, ¿existe alguna evidencia para la utilización de medicamentos originalmente destinados a la enfermedad de Alzheimer?

Doctor Langa: Sí, varios estudios han mostrado beneficios clínicos modestos de los inhibidores de la colinesterasa, similares para la demencia vascular y la demencia mixta. Estudios recientes de Wilkinson et al.¹ y de Erkinjuntti et al.² mostraron beneficios de los inhibidores de la colinesterasa en la demencia vascular y en la demencia mixta, respectivamente.

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Circunvalación del Hipocampo: El papel de los inhibidores de la colinesterasa en la EA puede ser explicado a través de la deficiencia en la transmisión colinérgica de esta enfermedad. ¿Cuál sería la base fisiopatológica para el efecto adicional, si lo hay, de los inhibidores de la colinesterasa cuando cambios vasculares difusos se solapan con la histopatología de EA?

Doctor Langa: Pienso que el mecanismo de acción de los inhibidores de la colinesterasa en la demencia vascular y mixta aún no está claro. Algunas hipótesis incluyen: 1) los inhibidores de la colinesterasa tratan un posible déficit colinérgico asociado a la DV que resulta de la interrupción de las vías colinérgicas por las lesiones vasculares³; y 2) los inhibidores de la colinesterasa pueden mejorar transitoriamente la perfusión cerebral, proporcionando con ello algún beneficio sobre las causas vasculares y mixtas de dementia⁴. Son necesarias más investigaciones para determinar el mecanismo de acción de los inhibidores de la colinesterasa en la demencia vascular y mixta.

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Circunvalación del Hipocampo: Dado el componente vascular subyacente en la demencia mixta, ¿cabría esperar eficacia de las medidas de prevención del riesgo cardiovascular?

Doctor Langa: Sí, he llegado a convencerme cada vez más de que el control del riesgo cardiovascular es importante en la prevención de la demencia. Precisamente ahora, es fortísima la evidencia del control de la hipertensión como factor importante en la prevención de la demencia, como se muestra en el ensayo Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur)^5,6, pero también existe evidencia sugestiva de que una mayor actividad física, el mantenimiento de un peso saludable y el control de la hipercolesterolemia pueden ayudar a prevenir la incidencia de DV, EA y demencia mixta.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Qué objetivos terapéuticos se pueden considerar adecuados en la demencia mixta?

Doctor Langa: Creo que la discusión sobre los objetivos adecuados del tratamiento para la demencia mixta, así como para otros tipos de demencia, con respecto a los pacientes y sus familiares, es una parte extremadamente importante, y también difícil, del cuidado clínico de los pacientes con demencia. Los objetivos terapéuticos deseables pueden variar ampliamente entre familias (e incluso dentro de las familias) dependiendo de las preferencias en cuanto a la "agresividad" para la intervención. Algunos han descrito a la demencia como un desastre "a cámara lenta", y a menudo puede ser difícil "no hacer nada" cuando se está observando cómo declina lentamente un ser querido. Sin embargo, los clínicos deberían asegurarse de que los pacientes y sus familias comprenden los generalmente modestos beneficios clínicos que se pueden esperar de los tratamientos actuales para la EA, DV y demencia mixta. Dada la significativa variabilidad en la respuesta a los inhibidores de la colinesterasa, los clínicos, pacientes y cuidadores deberían monitorizar la estabilización o la mejoría del declive relacionadas con el tratamiento durante las 8 a 12 semanas iniciales del mismo en las áreas conductuales, de las actividades de la vida diaria, y cognitivas, y discutir la definición apropiada de un beneficio significativo (p.e., mayor independencia, estado de alerta, o capacidad de comunicarse con los miembros de la familia) del tratamiento con inhibidores de la colinesterasa.⁷

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Cómo podríamos explicar un efecto beneficioso de las estatinas, la aspirina, los medicamentos antihipertensivos, etc. en los pacientes sin características histopatológicas o clínicas de demencia vascular?

Doctor Langa: Creo que ésta es un área de investigación muy importante e interesante en estos momentos. Como apuntaba anteriormente, existe evidencia creciente de que los factores de riesgo cardiovascular pueden aumentar también el riesgo de demencia a través de sus efectos sobre la vasculatura y la perfusión cerebrales. No obstante, también existe alguna evidencia de que estos riesgos pueden tener una influencia directa sobre la "cascada amiloide", que se cree que es la causa de la EA. Por ejemplo, los niveles altos de colesterol en las membranas neuronales están asociados a una mayor producción de amiloide beta⁸. Además, como indicaba antes, algunos investigadores creen que la hipoperfusión del cerebro puede contribuir también a la producción de amiloide beta y al desarrollo de EA. Por lo tanto, el tratamiento de los riesgos cardiovasculares con estatinas, aspirina y medicamentos antihipertensivos no solo puede prevenir la demencia vascular, sino también el proceso patológico que conduce a la EA. Yo recomendaría una excelente revisión de estos temas realizada recientemente por Casserly y Topol⁸.

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Circunvalación del Hipocampo: El abandono de los inhibidores de la colinesterasa se hace frecuentemente cuando la progresión de la enfermedad conduce a su falta de eficacia. ¿Cree usted que la impresión subjetiva del cuidador puede verse afectada por su conocimiento de esta práctica clínica habitual?

Doctor Langa: Creo que es posible. Creo verdaderamente que la dinámica global de las interacciones entre paciente y cuidador acerca del uso de medicaciones en la demencia es un tema extremadamente complejo e interesante. Como mencionaba anteriormente, mi impresión de las interacciones clínicas con las familias es que, al menos en los Estados Unidos, los cuidadores preferirían "intentar algo" mejor que no hacer ningún tratamiento, con tal de que los efectos colaterales de la medicación no sean muy grandes. Si un cuidador cree generalmente que las medicaciones están aportando algún beneficio al paciente, la impresión subjetiva del cuidador puede estar afectada por la preocupación de que un médico recomendará suspender la medicación si no hay evidencia de un beneficio terapéutico continuado.

El cuidador puede sobreestimar consciente o subconscientemente el beneficio del tratamiento para aumentar la probabilidad de que el médico recomiende continuar con el tratamiento. Por otra parte, yo he visto algunos cuidadores que rápidamente atribuyen efectos colaterales a una medicación para la demencia recién instaurada, aparentemente no relacionados con la misma. Puede que sea debido a que ellos fuesen pesimistas a priori acerca de la eficacia de esa medicación, y estuviesen "buscando" una buena razón para suspenderla.

Una vez más, creo que la toma de decisiones conjunta entre pacientes, cuidadores y médicos acerca del comienzo y la suspensión de las medicaciones es un área importante de la investigación venidera para ayudar a conducir el tratamiento de la demencia. Se necesitan investigaciones adicionales para definir mejor qué esperan conseguir los individuos y las familias del tratamiento de la demencia, y para determinar el uso más apropiado de la medicación para alcanzar estos objetivos.

Circunvalación del Hipocampo: Dr Langa, muchas gracias por compartir con nosotros sus conocimientos y su experiencia en la demencia mixta, ayudándonos a una mejor comprensión de este frecuente tipo de demencia.

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Bibliografía:

1. Wilkinson D, Doody R, Helme R, et al. Donepezil in vascular dementia: a randomized, placebocontrolled study. Neurology. 2003;61:479-486.
2. Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S, Bullock R, Lilienfeld S, Damaraju CV. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer’s disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet. 2002;359:1283-1290.
3. Roman GC. Vascular dementia: distinguishing characteristics, treatment, and prevention. Journal of the American Geriatric Society. 2003;51:S296-S304.
4. De la Torre JC. Is Alzheimer's disease a neurodegenerative or a vascular disorder? Data, dogma, and dialectics. Lancet Neurol. 2004 Mar;3(3):184-90.
5. Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebocontrolled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet. 1998;352:1347-1351.
6. Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Archives of Internal Medicine. 2002;162:2046-2052.
7. Grossberg G, Desai A. Management of Azheimer’s disease. Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2003;58A:331-353.
8. Casserly I, Topol E. Convergence of atherosclerosis and Alzheimer’s disease: inflammation, cholesterol, and misfolded proteins. Lancet. 2004;363:1139-1146.

Cómo citar esta entrevista:

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