Entrevistas temáticas

Dr. Pedro Serrano Castro

Dr. Serrano Castro

Especialista en Neurología, Doctor en Medicina por la Universidad de Almería y Experto en Epidemiología por la Escuela Nacional de Sanidad. En la actualidad es Jefe del Servicio de Neurología y Director de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Neurociencias del Hospital Regional Universitario de Málaga y coordinador del grupo de investigación «Neurología y Neuroinflamación» del Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), y de la Red Andaluza de Investigación Clínica y Traslacional en Neurología (Neuro-RECA). Participa en dos redes europeas de investigación: European Network on Brain Malformations (NEURO-MIG), European Cooperation in Science & Technology (COST) Action CA16118 ) y Building Intrapartum Research Through Health (COST Action IS1405).

Ha sido el Investigador Principal del proyecto Estudio Epidemiológico de Prevalencia de Epilepsia en España (EPIBERIA), el primer estudio colaborativo de base poblacional realizado en España sobre la prevalencia de la Epilepsia y co-coordinador de las tres ediciones de la Guía Andaluza de Epilepsia en sus ediciones de 2004, 2009 y 2015, incluida en el Repertorio de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (Guía Salud).

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Es autor de más de un centenar de publicaciones indexadas y 32 capítulos de libros que acumulan más de 1600 citaciones (índice h 18, índice i10 37) y editor de 8 libros. En el año 2015 recibió el Premio Científico «Epilepsia» de la Sociedad Española de Neurología. Desde Julio de 2019, pertenece al Comité Asesor de la Secretaría General de Investigación de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

Desde la aparición de la Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) ha liderado e impulsado cambios y adaptaciones en la gestión asistencial y en la investigación hasta convertir al Servicio malagueño que dirige en uno de los referentes y líderes en este campo en España y uno de los receptores de fondos de investigación para COVID-19 del Instituto de Salud Carlos III (Proyecto COV20/00157).

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Circunvalación del Hipocampo: En varias entrevistas previas (Dra. Nina Gramunt, Dr. Gerard Piñol) ha quedado clara la influencia negativa de la pandemia y el confinamiento en los pacientes con procesos neurodegenerativos; nos gustaría conocer ahora la perspectiva del gestor: ¿en qué medida ha condicionado esta pandemia la atención a estos pacientes?, ¿cómo han intentado solucionar estos problemas?

Dr. Serrano Castro: El confinamiento durante el periodo de alarma ha supuesto un experimento inédito en la sociedad moderna que merece una reflexión especial que debe valorar, al lado de sus indudables beneficios epidemiológicos, los no tan evidentes riesgos para la salud individual e incluso colectiva que ha supuesto. Y es que, cuando se impone una limitación de movilidad tan severa, de manera inevitable, se está obligando a la persona a un aislamiento desde el punto de vista social pero también cognitivo y emocional, con las consecuencias que ello puede tener a nivel funcional en nuestro sistema nervioso. 

Si esta situación la trasladamos al colectivo más vulnerable a los procesos neurodegenerativos,  nuestros ancianos, tenemos lo que podríamos denominar una «tormenta perfecta». Hemos de tener en cuenta, además, que hablamos de un colectivo, en líneas generales, con bajo nivel de instrucción y con acceso limitado a los recursos tecnológicos que han supuesto durante los meses de confinamiento la única «ventana» al exterior que mucha gente ha podido disfrutar. Si a ello le añadimos el coste añadido que ha supuesto la devastación económica secundaria al confinamiento, el «cocktail diabólico» está servido.

Todo ello se ha traducido con mucha frecuencia en desórdenes de naturaleza psiquiátrica reactiva (cuadros depresivos, cuadros de ansiedad, etc.), trastornos en el ritmo del sueño (con su efecto deletéreo a nivel del sistema nervioso central) y, por supuesto, empeoramiento del rendimiento cognitivo.

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El sistema sanitario ha tenido que reinventarse en esta tesitura, intentando abarcar esa dimensión poco tangible de la enfermedad neurológica que ha tenido, además, que ser atendida incluso sin tener el ingrediente fundamental de la relación médico-paciente, como es el contacto directo^{(1, 2)}.

En este sentido, no se puede negar que ha sido un experimento sin duda interesante desde el punto de vista del neurólogo curioso. Sin embargo, creo que merecerá la pena, una vez solventado el problema de salud pública al que la humanidad se enfrenta, que las administraciones realicen una labor de reflexión sobre el verdadero impacto que medidas de esta naturaleza ha tenido no solo en términos de morbilidad, sino incluso de mortalidad. No podemos obviar, en definitiva, que el confinamiento se ha comportado como el dios Jano de la mitología romana, con dos caras totalmente divergentes en cuanto a su resultado: una cara positiva, mostrada en su capacidad para domeñar la curva epidémica, pero otra no tan agradable, que acabamos de relatar. Las conclusiones de este análisis pueden servir de referencia para guiar las actuaciones coordinadas frente a futuras pandemias de la manera más eficiente.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Ha cambiado la pandemia de COVID-19 el perfil de los pacientes neurológicos que se atienden en consultas y en urgencias? ¿A qué lo atribuye, a efectos directos del virus, o de sus consecuencias (aislamiento, etc.)?

Dr. Serrano Castro: Durante la fase aguda de la pandemia el cambio fue dramático. Directamente, dejaron de existir o quedaron reducidas a la mínima expresión patologías que antes eran predominantes entre los desórdenes que reclamaban la atención del neurólogo. El ejemplo paradigmático, sin duda, fue la atención emergente al ictus isquémico. De repente, nuestras Unidades de Ictus se vaciaron de pacientes y los procedimientos de tratamiento endovascular en fase aguda quedaron reducidos a la mínima expresión. Fue un fenómeno generalizado que incluso ha sido reflejado por la literatura científica⁽³⁾. La explicación solo puede venir de la mano de la relativización probablemente errónea que el propio paciente o sus familiares realizaron de sus problemas de salud como consecuencia de la avalancha de información alarmante que recibía de los medios de comunicación, y que hizo que se priorizara su propia seguridad epidémica frente a la atención a problemas verdaderamente graves. Desgraciadamente, una vez superada la fase aguda, nuestras consultas se han llenado de pacientes que no acudieron al hospital cuando debían y ahora vemos los efectos devastadores de la enfermedad no tratada.

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A nivel ambulatorio también ha sucedido algo parecido, incluso en mayor medida. En el periodo de alarma todas las consultas de revisión se programaron de forma telemática, pero en el caso de primeras visitas se respetó la presencialidad voluntaria del paciente. Pues bien, el porcentaje de personas que se presentaron a la cita durante esas semanas fue mínimo. Obviamente, esto ha supuesto demoras diagnósticas y terapéuticas a veces irremediables y sobrecarga posterior en las consultas ambulatorias.

Una vez más, se impone una reflexión sobre las consecuencias que una avalancha de informaciones periodísticas no filtradas tan increíble como a la que hemos asistido,  puede tener en el comportamiento de toda una sociedad ante los problemas de salud.

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Circunvalación del Hipocampo: En un estudio reciente de su grupo, Vds han demostrado que, a igualdad de edad y comorbilidades, el COVID-19 muestra una letalidad mayor en pacientes con demencias neurodegenerativas; ¿a qué cree que puede ser debido?

Dr. Serrano Castro: Partimos de una hipótesis biológica plausible: Existen datos acumulados durante la última década de que enfermedades neurodegenerativas (END) como la Enfermedad de Alzheimer, la Enfermedad de Parkinson, la Esclerosis Lateral Amiotrófica o la Esclerosis Multiple en su fase neurodegenerativa, e incluso enfermedades neuropsiquiátricas como la depresión crónica o el trastorno bipolar, tienen un sustrato neuroinflamatorio de vital importancia sobretodo en las fases iniciales de dichos procesos. Si analizamos las evidencias experimentales que sustentan estas hipótesis, veremos que los elementos moleculares subyacentes son exactamente los mismos que se movilizan durante la fase aguda de la enfermedad respiratoria severa por el Coronavirus tipo 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS-CoV-2). Nos referimos a las citokinas proinflamatorias y otros elementos como las quimioquinas. Por otro lado, se sabe que otros Beta-coronavirus anteriores han mostrado potencial neuroinvasivo, bien a través de la invasión directa del sistema nervioso (generalmente a través de las células del neuroepitelio olfatorio, ricas en receptores tipo 2 de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE-II), que son los que median la internalización del virus), bien a través de la invasión hematógena por ruptura de la Barrera hematoencefálica o incluso a través de un mecanismo prion-like desde el Sistema Nervioso Periférico. Este neurotropismo podría facultar la posibilidad de desencadenar algo parecido a la tormenta de citokinas periférica, también a nivel del Sistema Nervioso Central, reproduciendo de esta manera los mecanismos neuroinflamatorios que subyacen en las END antes mencionadas^{(4, 5)}.

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Algo parecido a esto se ha comprobado con otros virus. Sin ir más lejos, es conocido que el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es capaz de provocar una respuesta neuroinflamatoria similar que está en la base de la Demencia-VIH.

Una primera aproximación retrospectiva, efectivamente, nos demostró que la mortalidad en pacientes afectos de demencias degenerativas que contrajeron la infección era significativamente mayor que un grupo control homogéneo, una vez eliminados los factores posibles de confusión⁽⁶⁾. Incluso otros grupos de pacientes afectos de enfermedades neurológicas mostraron una vulnerabilidad parecida (v. g., los pacientes con Epilepsias activas)⁽⁷⁾.

Alentados por el interés en comprobar esta hipótesis surgió el proyecto Neuro-COVID-19, inicialmente modesto, pero que ha terminado por convertirse en un megaproyecto que ha involucrado a los servicios de Neurología de 15 hospitales de Andalucía, Comunidad Valenciana y Extremadura de la mano de la Red de Investigación Clínica y traslacional en Neurologia (Neuro-RECA). Se trata un proyecto prospectivo que trata de evaluar las consecuencias que, desde el punto de vista cognitivo y neuropsiquiátrico puede tener la infección por SARS-CoV-2 en personas vulnerables y el análisis de los biomarcadores moleculares que pueden influir en esa evolución. Quiero llamar la atención de que, al margen de su relación directa con la infección COVID-19, el escenario que se nos plantea es un verdadero campo de investigación real sobre los mecanismos básicos de las END que visualizamos como una oportunidad única que el destino nos ha brindado y que no podemos desaprovechar para crecer en nuestro conocimiento de estas enfermedades que son la verdadera pandemia del siglo XXI.

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Circunvalación del Hipocampo: Se habla mucho de las consecuencias de la infección a nivel respiratorio, inflamatorio e inmunológico y hematológico; ¿tiene la COVID-19 afectación neurológica directa?, ¿cabe esperar alteraciones neurológicas secundarias a la COVID-19?

Dr. Serrano Castro: Desde nuestro punto de vista, esta que acabamos de comentar es, probablemente la principal afectación neurológica que cabe esperar. Sin embargo hemos de tener en cuenta, una vez más, que nos enfrentamos a un rival desconocido para la humanidad. Nunca antes en la Historia, nuestro sistema inmune (que, dicho sea de paso, tiene más de 500 millones de años) se había enfrentado a un patógeno como este, al menos, no de forma pandémica. Por tanto, las consecuencias son impredecibles. No en vano ya se han visto cosas inesperadas. Por poner un ejemplo, el aumento de la incidencia de fenómenos trombóticos durante la fase aguda, incluyendo ictus isquémicos, o el aumento de complicaciones neurológicas postinfecciosas del tipo del Sindrome de Guillain-Barré, Miller-Fisher o Encefalitis límbicas.

Se avecinan tiempos en los que el neurólogo debe recuperar esa ancestral vertiente observadora, heredada de la más venerable Neurología clásica, de la mano de Jean Martin Charcot y su escuela anatomoclínica y convertirse en espectador activo del teatro molecular cuyo escenario será nuestro cerebro. Puestos a ver cosas positivas en mitad del mar proceloso de malas noticias que esta pandemia ha supuesto, la recuperación de ese espíritu romántico de nuestra especialidad, puede ser una de ellas.

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Circunvalación del Hipocampo: La célebre pandemia de gripe de 1918 se siguió de forma paralela, aunque ligeramente retrasada, de una epidemia de una misteriosa enfermedad neurológica, la Encefalitis Letárgica de Von Economo. Esta enfermedad, en los pacientes que la superaban, se seguía en muchas ocasiones de un parkinsonismo rígido acinético y deterioro cognitivo; ¿cabe esperar algo parecido en esta ocasión?

Dr. Serrano Castro: No lo sabemos, pero queremos saberlo. Es una de las premisas que inspiró el proyecto Neuro-COVID-19. Existe, aún hoy en día, un debate abierto acerca de la verdadera relación entre la mal llamada gripe española del 18 y la epidemia posterior de Encefalitis letárgica. Lo cierto es que, como dices en la pregunta, ambas olas epidémicas fueron simétricas, aunque la segunda demorada en el tiempo aproximadamente 4 años. Posteriormente a ese periodo de tiempo, nada se supo del Jinete Pálido (así también se la conoció) ni de la Encefalitis letárgica, lo que hace sugerir por plausibilidad biológica en que estaban ciertamente relacionadas.

Recientemente se ha publicado un inquietante caso clínico de un cuadro desencadenado después de una infección severa por COVID-19 consistente en letargia, parkinsonismo, oftalmoplejia y síntomas neuropsiquiátricos, que remedan los síntomas fundamentales de la Encefalitis letárgica⁽⁸⁾.

Solo el tiempo nos dará la respuesta. Pero esta pregunta me sirve para recuperar mi reflexión anterior y dar un mensaje final a esta agradable entrevista: Nos encontramos ante un momento único en la Historia de la Medicina en general y de la Neurología en particular. Esta epidemia nos ha puesto en bandeja un inmenso experimento natural sobre los mecanismos básicos de algunas de las patologías neurológicas más relevantes. Es nuestra oportunidad para dar un paso adelante en la comprensión de algunos de los arcanos de la patología neurológica. Debemos saber aprovecharlo.

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Referencias

1. Romero-Imbroda J, Reyes-Garrido V, Ciano-Petersen NL, Serrano-Castro PJ. Emergency implantation of a teleneurology service at the neuromuscular unit of Hospital Regional de Málaga during the SARS-CoV-2 pandemic. Neurologia 2020;35(6):415-417. Digital object identifier (doi): 10.1016/j.nrl.2020.05.008.
2. Conde-Blanco E, Centeno M, Tio E, et al. Emergency implementation of telemedicine for epilepsy in Spain: Results of a survey during SARS-CoV-2 pandemic [published online ahead of print, 2020 Jun 5]. Epilepsy Behav. Doi: 10.1016/j.yebeh.2020.107211.
3. Montaner J, Barragán-Prieto A, Pérez-Sánchez S, et al. Break in the Stroke Chain of Survival due to COVID-19. Stroke. 2020;51(8):2307-2314. Doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030106.
4. Serrano-Castro PJ, Estivill-Torrús G, Cabezudo-García P, et al. Impact of SARS-CoV-2 infection on neurodegenerative and neuropsychiatric diseases: a delayed pandemic? Neurología 2020; 35:245-251. Doi: 10.1016/j.nrl.2020.04.002.
5. Serrano Castro PJ. Reader response: Neurologic complications of coronavirus infections. Neurology 2020; 95 (7): 323.
6. Reyes-Bueno JA, García-Trujillo L, Urbaneja P, et al. Miller-Fisher syndrome after SARS-CoV-2 [published online ahead of print, 2020 Jun 5]. Eur J Neurol. 2020; Doi: 10.1111/ene.14383.
7. Cabezudo-García P, Ciano-Petersen NL, Mena-Vázquez N, Pons-Pons G, Castro-Sánchez MV, Serrano-Castro PJ. Incidence and case fatality rate of COVID-19 in patients with active epilepsy. [published online ahead of print, 2020 Jun 17]. Neurology 2020; doi: 10.1212/WNL.0000000000010033.
8. Méndez-Guerrero A, Laespada-García MI, Gómez-Grande A, et al. Acute hypokinetic-rigid syndrome following SARS-CoV-2 infection [published online ahead of print, 2020 Jul 8]. Neurology 2020; doi: 10.1212/WNL.0000000000010282.

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Cómo citar esta entrevista:

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