Entrevistas temáticas

Doctor Óscar L. López

Dr. Óscar López

El doctor Óscar L. López es Profesor Asociado de Neurología en la Universidad de Pittsburgh, y Director Asociado del Alzheimer's Disease Research Center de Pittsburgh, uno de los 26 centros financiados por el National Institute of Health de los Estados Unidos para el estudio de la enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas.

Licenciado en Medicina por la Universidad de La Plata (Argentina), se formó en Neurología inicialmente en Buenos Aires, y posteriormente completó una beca de Neurología conductual en la Universidad de Pittsburgh, bajo la dirección del doctor François Boller, en 1990. Sus intereses abarcan la Neurología conductual, la Neuropsiquiatría y la demencia, y actualmente está desarrollando modelos in vivo de demencia asociada al VIH (virus de inmunodeficiencia humana) y de sintomatología del alzhéimer mediante tecnología de PET (tomografía por emisión de positrones).

Es co-investigador del Memory Study dentro del Cardiovascular Health Study, el mayor estudio epidemiológico multicéntrico sobre demencia llevado a cabo en los Estados Unidos. Entre los frutos de este estudio figuran dos excelentes artículos sobre demencia vascular recientemente publicados en la prestigiosa revista Neurology (Classification of vascular dementia in the Cardiovascular Health Study Cognition Study y Determinants of vascular dementia in the Cardiovascular Health Cognition Study), cuya lectura nos ha animado a solicitar al doctor López esta entrevista, que tan amablemente nos ha concedido.

Circunvalación del Hipocampo: Doctor López, ante la variabilidad diagnóstica de la demencia vascular en función de los criterios empleados, ¿cuál podría ser a su juicio la combinación más apropiada para aproximarse a una sensibilidad y especificidad óptimas?

Doctor López: No existe un criterio perfecto para el diagnóstico de la demencia vascular. Debido a la alta prevalencia de la enfermedad de Alzheimer (EA) la posibilidad de que ocurran juntas es alta. Por lo tanto siempre hay que tener en cuenta a la EA cuando pensamos en el diagnóstico de demencia vascular y es de gran ayuda usar los criterios diagnósticos de ambas en forma paralela.

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Circunvalación del Hipocampo: Con vistas al etiquetado más preciso posible de una demencia como del tipo vascular, ¿qué criterios tienen más peso: los clínicos, los de neuroimagen, o es imprescindible la combinación de ambos para una correcta clasificación?

Doctor López: Es imprescindible el uso de la neuroimagen en combinación con la clínica. Esto es particularmente importante para detectar casos de demencia vascular que progresan lentamente y que nunca han tenido un ictus, pero la RNM (resonancia nuclear magnética) cerebral muestra una gran cantidad de infartos en regiones corticales claves y que se correlacionan con el perfil neuropsicológico.

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Circunvalación del Hipocampo: Ante la existencia de afectación cognitiva "subcortical" y la presencia de cambios isquémicos significativos en la RNM, y no habiendo un patrón clínico ictal ni escalonado, ¿podría justificarse un diagnóstico de EA frente al de demencia vascular?

Doctor López: Con respecto a esto hay dos factores a tener en cuenta: 1) pacientes con infartos subcorticales múltiples pueden tener la EA. En estos casos un SPECT (Tomografía computarizada por emisión de fotón único) o PET de cerebro puede ayudar a definir el diagnóstico. Pacientes con infartos múltiples en regiones subcorticales con un patrón de SPECT o PET característico de la EA (disminución del metabolismo en regiones temporales y parietales) indicaría la presencia de ambos síndromes. 2) Pacientes con infartos subcorticales pueden tener síntomas "corticales". Hay varios estudios hechos en pacientes con infartos subcorticales que muestran en el PET una disminución del metabolismo cortical, aunque con un patrón diferente al que se observa en la EA.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Cuál es actualmente el papel de los fármacos anticolinesterásicos y de la memantina en la demencia vascular?

Doctor López: Estudios hechos con memantina e inhibidores de las colinesterasas han sido positivos en pacientes con demencia vascular. Nuevamente, es difícil saber si algunos de estos pacientes no tenían la EA y el efecto que vemos es sobre la EA y no sobre la demencia vascular. Sin embargo se ha visto que los inhibidores de las colinesterasas mejoran la afasia. Esto indicaría que ejercen un efecto positivo en pacientes con lesiones vasculares. Desde el punto de vista práctico recomiendo tratar a los pacientes con demencia vascular con inhibidores de las colinesterasas y con memantina, siempre que las puedan tolerar bien.

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Circunvalación del Hipocampo: La constelación de los trastornos neuropsiquiátricos asociados a la demencia muestra algunas características diferenciales según el estadio cognitivo y/o la localización de las lesiones. ¿Podría explicarnos las alteraciones más prevalentes en función de ambos parámetros?

Doctor López: Los estudios de interrelación entre diferentes síntomas psiquiátricos se han realizado fundamentalmente en pacientes con la EA. Fundamentalmente la mayoría de los investigadores se han concentrado en la depresión y los síntomas psicóticos. Desde el punto de vista de la depresión, ésta se relaciona, como es de esperar, con los signos y síntomas que componen un síndrome afectivo.

Sin embargo a pesar que estos signos y síntomas afectivos son más frecuentes a medida que progresa la demencia, el síndrome de depresión mayor es más frecuente en estadios leves y moderados que en estadios tardíos. Desde el punto de vista del fenómeno psicótico, se ha observado que en estadios leves el cuadro se acompaña de agitación psicomotora mientras que en estadios moderados y severos se acompaña de agresividad, conducta inapropiada y confusión crepuscular. Esto indica una afectación gradual del lóbulo frontal (y sistema límbico) del proceso neurodegenerativo. Es importante destacar que existe una relación entre el bajo nivel educativo y la psicosis. Es probable que el bajo nivel educativo disminuya el umbral para la aparición de psicosis en personas con demencia.

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Circunvalación del Hipocampo: De su trabajo publicado recientemente en el American Journal of Epidemiology, se desprende un posible efecto protector de una actividad física diversificada frente al riesgo de demencia, más marcado en los no portadores del genotipo Apolipoproteína E ε4 (APOE-ε4). ¿Representa esta observación una muestra más del papel de los factores de riesgo cerebrovascular sobre la demencia, o pueden implicarse otros mecanismos?

Doctor López: Varios estudios europeos y americanos han encontrado un posible efecto protector de una actividad física diversificada frente al riesgo de demencia. Éste es un problema complejo que no está del todo claro ya que puede haber cierta circularidad en estos hallazgos. Esto se va a corroborar fehacientemente cuando varios estudios confirmen que esto ocurre cuando una actividad física diversificada en la edad media de la vida (aproximadamente 40-50 años de edad) reduce el riego de demencia. El problema con los portadores del genotipo APOE-ε4 es que estos pacientes tienen una una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares y una mayor mortalidad que los no portadores. Por lo tanto tienen una actividad física disminuida por factores ajenos a un posible proceso demencial, o mueren antes de desarrollar la demencia.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Existen rasgos clínicos que puedan ayudar a predecir la evolución del deterioro cognitivo leve a demencia?

Doctor López: Hay muy pocos estudios poblacionales que hayan investigado la relación entre los factores que influencian la incidencia de demencia en el deterioro cognitivo leve. La edad, la presencia del alelo ε4 de la APOE y la hipertensión están relacionados con la aparición de un síndrome demencial en pacientes con deterioro cognitivo leve. Estudios con neuroimágenes han encontrado que el tamaño del hipocampo es un factor predictivo. Esto está en el campo experimental, y todavía no tenemos un marcador claro que pueda predecir la demencia en pacientes con deterioro cognitivo leve.

Circunvalación del Hipocampo: Doctor López, muchísimas gracias por su amabilidad al haber aceptado esta entrevista, cuya lectura ayudará con seguridad a nuestros lectores a entender mejor el estado actual del conocimiento sobre la demencia vascular.

Cómo citar esta entrevista:

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