Entrevistas temáticas

Luis Agüera Ortiz

Dr. Luis Agüera Ortiz

Luis Agüera Ortiz es Doctor en Medicina y Especialista en Psiquiatría, con formación específica en Psicogeriatría en la Universidad de Ginebra. Ha ampliado estudios en centros extranjeros de primer nivel como University of Columbia (New York), Karolinska Institute (Estocolmo), Massachusetts General Hospital (Boston), Standford University (San Francisco), Universidad de Berlín y Universidad de Oxford.

En España ha trabajado como consultor de Psicogeriatría en el Massachussets Institute de España,  en la Unidad Multidisciplinar de la Unidad de Investigación Proyecto Alzheimer de la Fundación Reina Sofía y en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, donde continúa en la actualidad como Jefe de Sección. Es también profesor asociado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, y ha sido Presidente de la Sociedad Española de Psicogeriatría.

Ha publicado más de cien artículos en revistas indexadas nacionales y extranjeras, y más de diez libros como primer o único autor, entre ellos el tratado «Psiquiatría Geriátrica», que es el libro de referencia de la especialidad en lengua española.

En los últimos años ha formado parte del Grupo Internacional de Consenso sobre Apatía de la Alzheimer´s Association International Society to Advance Alzheimer´s Research and Treatment (ISTAART) Neuropsychiatric Syndromes Profesional Interest Area (NPS-PIA), tema sobre el cual le agradecemos nos conceda esta entrevista a hipocampo.org.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Qué es la apatía?, ¿a qué se debe?

Dr. Agüera Ortiz: La apatía se define como un déficit persistente de motivación, una ausencia o disminución de sentimientos, emociones y/o intereses que desembocan en una disminución significativa  de las conductas que las personas generan dirigidas a un fin. El término viene del griego «ἀπάθεια» (posteriormente del latín «apathīa»), y está comúnmente asociado a otros conceptos como el de indiferencia, desmotivación, dejadez, etc. El diccionario de la Real Academia Española de la Lengua (RAE) lo define como «impasibilidad del ánimo» o, en una segunda acepción, como «dejadez, indolencia, falta de vigor o energía». En estas definiciones alejadas de tecnicismos médicos se aprecia cómo el concepto de apatía hace referencia tanto a aspectos cognitivos y afectivos como conductuales.

Cierto grado de apatía puede resultar normal en determinadas épocas o circunstancias de una persona o bien como un rasgo de carácter. Pero cuando reviste una mayor intensidad se convierte en patológica. Así, el síndrome apático aparece en numerosos trastornos que afectan al sistema nervioso central y puede estar asociado a enfermedades tan diferentes como la depresión, la esquizofrenia, el ictus, la enfermedad de Parkinson o distintas formas de  demencia.

Habitualmente se señalan tres dimensiones diferentes que forman parte del síndrome de apatía: disminución o reducción de la conducta dirigida a un fin o meta concretos (hacer menos),  disminución o reducción de la actividad cognitiva dirigida a un fin o meta concretos (pensar y desear menos) y disminución o reducción de la respuesta emocional (sentir menos).

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Circunvalación del hipocampo: ¿La apatía siempre va de la mano de la depresión? ¿Cómo se puede diferenciar?

Dr. Agüera Ortiz: Esta es una cuestión relevante porque tiene implicaciones clínicas y terapéuticas. Como hemos visto, la apatía es básicamente un trastorno de la motivación mientras que la depresión es un trastorno de las emociones. La apatía suele formar parte del síndrome depresivo, pero existe la posibilidad de que un paciente desarrolle apatía sin padecer depresión. Esto ocurre fundamentalmente en las enfermedades neurodegenerativas. La confusión viene porque ambos trastornos pueden compartir una serie de síntomas como la falta de interés, falta de iniciativa, baja motivación, disminución de la libido, disminución de la concentración y menor energía. La tristeza, los sentimientos de culpa, la autocrítica, la impotencia, la desesperanza y los pensamientos suicidas son más específicos de la depresión, mientras que la falta de respuesta emocional, la indiferencia emocional y la falta o disminución de la capacidad para iniciar la acción en múltiples dominios son características de la apatía. Pero la diferencia fundamental es que la depresión produce sufrimiento en el paciente y la apatía pura, la que no acontece en el contexto de la depresión, no produce sufrimiento sino indiferencia.

Desde el punto de vista neurobiológico, la apatía se ha relacionado con patología en la corteza orbitofrontal izquierda, la sustancia gris cingulada anterior derecha y el circuito frontosubcortical derecho, mientras que la depresión se ha relacionado con patología en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda  y sustancia gris orbitofrontal.

La distinción entre apatía pura y la que ocurre en la depresión es importante porque la apatía pura no responde a los tratamientos antidepresivos. Es más, puede empeorar si se utilizan antidepresivos con acción serotoninérgica, ya que estos fármacos pueden incrementar la indiferencia afectiva.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Con qué frecuencia aparece la apatía en los procesos neurodegenerativos en general, y en la enfermedad de Alzheimer en particular? ¿En qué fase de estos procesos aparece?

Dr. Agüera Ortiz: La apatía es uno de los síntomas neuropsiquiátricos más frecuentes en las demencias en general y en la enfermedad de Alzheimer en particular. Algunos estudios sitúan en un 75 % la prevalencia de la apatía en la enfermedad de Alzheimer y sería por tanto el Síntoma Neuropsiquiátrico (SN) más frecuentemente encontrado. La apatía es uno de los síndromes asociados a demencia más estables y prominentes junto con la depresión, la hiperactividad, la agitación y la psicosis. La apatía está presente en los estadios de Deterioro Cognitivo Leve en alrededor de un 15 % de los casos, y puede aparecer ya en fases predemenciales de la enfermedad. Puede servir por tanto como señal de alarma para realizar un diagnóstico precoz, en la línea del novedoso concepto de Deterioro Comportamental Leve. En la demencia establecida la prevalencia crece conforme avanza la enfermedad y puede llegar al 90 % en estadios graves.

El problema de la apatía es que, al no ser un SN disruptivo, se le ha prestado tradicionalmente menos atención que a otros como la agitación o la psicosis y se diagnostica tarde. Hasta recientemente había sido objeto de una menor investigación, pero eso está cambiando notablemente en la actualidad.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Qué escalas pueden resultar útiles para la valoración de la apatía?

Dr. Agüera Ortiz: Hay escalas que miden la apatía conjuntamente con otros SN, como es el caso de la Neuropsychiatric Inventory (NPI). Las escalas actuales más usadas que valoran exclusivamente la apatía son la Structured Clinical Interview for Apathy (SCIA), Apathy Evaluation Scale (AES), Apathy Scale (AS), Apathy Inventory (AI), Dementia Apathy Interview and Rating (DAIR) y Lille Apathy Rating Scale (LARS). La mayoría cuenta con una versión española. Nuestro grupo ha desarrollado la escala Apathy Scale for Institutionalized Patients with Dementia Nursing Home version (APADEM-NH), una escala específica para personas con demencia que viven en una residencia geriátrica. En muchos contextos de investigación se usa el ítem de apatía de la escala NPI, pero considero que medir un síntoma complejo mediante un único ítem de una escala multifactorial no es un procedimiento generalmente adecuado. Las mejores alternativas la constituyen la escala AES y la DAIR.

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Circunvalación del hipocampo: ¿En qué medida la apatía interfiere o condiciona la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes?

Dr. Agüera Ortiz: En la práctica clínica y asistencial con las personas con enfermedad de Alzheimer, la apatía supone un gran impedimento. De hecho, el profesional o cuidador familiar se enfrenta con una gran sensación de impotencia o carencia de recursos al intentar conseguir motivar al enfermo y sacarlo de ese estado de impasibilidad en el que se encuentra. Esa  indiferencia  supone un obstáculo en el tratamiento del propio paciente e, indudablemente, en su calidad de vida global. No olvidemos que un paciente con apatía participará en menor grado o en absoluto en su autocuidado y en la aceptación y colaboración con medidas terapéuticas que van desde la toma de medicación a la realización de ejercicio físico o recibir terapias no farmacológicas acudiendo por ejemplo a un Centro de Día. Todo ello incrementa sin duda la sobrecarga de las personas que cuidan del paciente.

La apatía se relaciona también con una mayor velocidad del deterioro cognitivo y funcional y un incremento de la mortalidad.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Existe un abordaje terapéutico específico para la apatía?

Dr. Agüera Ortiz: Es preciso reconocer que el arsenal terapéutico disponible para abordar la apatía no es todo lo extenso que sería deseable. Se ha demostrado que el tratamiento de base de la enfermedad de Alzheimer con los inhibidores de la acetilcolinesterasa mejora la apatía y estos medicamentos pueden ser la mejor opción disponible para su tratamiento farmacológico. La evidencia acerca de la memantina en esta indicación resulta mucho menor.

El otro grupo de fármacos que han demostrado utilidad son los estimulantes, fundamentalmente el metilfenidato, tanto solo como en combinación con inhibidores de la acetilcolinesterasa. Como dijimos antes, los antidepresivos de acción serotoninérgica no tienen un efecto favorable en la apatía que ocurre en ausencia de depresión. Sin embargo bupropion, por su particular acción prodopaminérgica, sí puede ser una opción útil.

En cuanto al tratamiento no farmacológico, las guías internacionales de buenas prácticas recomiendan claramente su uso, sobre todo las actividades terapéuticas individualizadas. Una revisión sistemática realizada recientemente encontró que la musicoterapia, el contacto personal personalizado, la terapia de estimulación cognitiva, la terapia conductual multisensorial (incluida la realizada en cámara Snoezelen), la terapia de arte grupal y la conversación terapéutica se mostraron prometedoras para reducir la apatía. La mayor evidencia de eficacia para reducir la apatía se encontró para la musicoterapia.

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Bibliografía recomendada

• Morthy ME, Adler L, Agüera-Ortiz L, et al. Apathy as a treatment target in Alzheimer´s disease: implications for clinical trials. Am J Geriatr Psychiatry 2022; 30:119-47.
• Robert P, Lanctôt KL, Agüera-Ortiz, L, et al. Is it time to revise the diagnostic criteria for apathy in brain disorders? The 2018 international consensus group. European Psychiatry 2018; 54:71-6.
• Lanctôt KL, Agüera-Ortiz, L, Brodaty H, et al. Apathy associated with neurocognitive disorders: Recent progress and future directions. Alzh & Dem 2017; 13:84-100.
• Agüera-Ortiz L, Hernández-Tamamers JA, Martínez-Martín P, et al. Structural correlates of apathy in Alzheimer´s disease: a multimodal MRI study. Int J Geriatric Psychiatry 2017; 32:922-30.
• Agüera-Ortiz L, Gil-Ruiz N, Cruz-Orduña I, et al. A novel rating scale for the measurement of apathy in institutionalized persons with dementia;: the APADEM-NH. Am J Geriatr Psychiatry 2015; 23:149-59.
• Aguera-Ortiz LF, Lopez-Alvarez J, Del Nido-Varo L, Soria Garcia-Rosel E, Perez-Martinez DA, Ismail Z (2017) [Mild behavioural impairment as an antecedent of dementia: presentation of the diagnostic criteria and the Spanish version of the MBI-C scale for its evaluation]. Rev Neurol 2017; 65, 327-334.

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Cómo citar esta entrevista:

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