Entrevistas temáticas

Dra. Judith Boshe

Dra. Judith Boshe

La Dra. Judith Boshe se formó en Medicina en el Hospital Nacional de Muhimbili, de Dar Es Salaam, la principal ciudad comercial de Tanzania y, tras varios años trabajando en investigación relacionada con el virus de Inmunodeficiencia Humana en el sur del país (Kagera), se especializó en Psiquiatría en Ciudad del Cabo (Sudáfrica), a través de una beca de la Universidad de Duke.

En la actualidad trabaja en el Hospital Kilimanjaro Christian Medical Center (KCMC) de su Moshi natal, hospital de referencia para los 15 millones de habitantes del norte de Tanzania, donde es la única psiquiatra disponible.

La Dra. Boshe forma parte del equipo de profesionales que lleva a cabo la evaluación, diagnóstico y tratamiento de la mayor parte de pacientes que llegan al KCMC, y es entusiasta sobre el reconocimiento de este problema de salud pública.

Circunvalación del Hipocampo: ¿Cree usted que el deterioro cognitivo es una condición prevalente en la población tanzana?

Dra. Boshe: Sí, creo que el deterioro cognitivo (DC) es una condición prevalente en Tanzania. Mi respuesta se basa en lo que observo personalmente en la comunidad en la que vivo y en los pacientes a los que atiendo. Sin embargo, es difícil comunicar la prevalencia nacional exacta, debido a la falta de datos o estudios nacionales representativos.

Los estudios regionales existentes, como el realizado por Paddik et al, sobre la prevalencia en el distrito rural de Hai, ayudan a demostrar que el problema es de una prevalencia significativa. Este estudio ayuda a reconocer que el problema existe con una magnitud significativa, pero las características del distrito de Hai no son representativas a nivel nacional.

Hay diferencias regionales. Sabemos que la enfermedad neurodegenerativa más común productora de deterioro cognitivo es probablemente el Alzheimer pero, en áreas como Moshi, yo he observado que me encuentro con deterioro cognitivo relacionado con el alcohol más a menudo que con otras formas de deterioro cognitivo.

Podemos decir también con seguridad que las diferencias regionales en la infección por el VIH influyen también en la prevalencia de trastornos neurocognitivos asociados al VIH, otra etiología de deterioro cognitivo que en nuestro entorno es todavía un problema, a pesar de un buen acceso a la terapia antirretroviral de gran actividad (HAART).

Ir al comienzo

Circunvalación del Hipocampo: ¿En qué marco diagnostica usted habitualmente el deterioro cognitivo?

Dra. Boshe: Tanto en pacientes externos como ingresados. Es más directo en el paciente externo, al ser remitido por esa razón. En el paciente ingresado, tiende más a ser un hallazgo casual. Los pacientes mayores que presentan confusión fluctuante, agresión y agitación a menudo estarán sufriendo un delirium superpuesto a un deterioro cognitivo no diagnosticado.

Circunvalación del Hipocampo: ¿Cuáles son las principales barreras que encuentra usted en su hospital para emitir un diagnóstico de deterioro cognitivo o demencia?

Dra. Boshe: La barrera está al tomar la historia de la progresión de los síntomas, cuando te encuentras con que la familia no identifica los síntomas y, por consiguiente, no son capaces de llevar la cuenta de su progresión de forma exhaustiva. A menudo los síntomas están muy avanzados en el momento de la primera visita, y hay poco que hacer en cuanto a modificar el ritmo de progresión de la enfermedad o a mejorar la calidad de vida de paciente y cuidadores. Otra barrera es que, en el momento de hacer una evaluación cognitiva, la mayoría de las herramientas son de países extranjeros, y no están adaptadas ni validadas para la población tanzana. Incluso aquellas que están validadas, como el Montreal Cognitive Assessment (MOCA) y el Mini-Mental, todavía contienen frases que no son familiares para la población local.

Y luego está el asunto de la investigación, más de dos tercios de la población no tiene seguro y no puede permitirse las pruebas de imagen, o incluso análisis de sangre como los de vitamina B12 y folato, lo cual no permite cribar las causas prevalentes tratables de DC. En conclusión, encuentras retos en todos los pasos, en la anamnesis, en la exploración y en las pruebas complementarias.

Ir al comienzo

Circunvalación del Hipocampo: ¿Cuáles son las etiologías más frecuentes que suele encontrar usted entre los pacientes externos?

Dra. Boshe: En la esfera infecciosa, es frecuente el DC asociado al VIH. En la metabólica, el uso crónico del alcohol produce con frecuencia DC, y también es frecuente la enfermedad de pequeño vaso secundaria a diabetes mal controlada y a hipertensión. En la neurodegenerativa, Alzheimer y demencia debida a enfermedad de Parkinson. Puede que haya más, pero esto es lo que veo en mi entorno clínico.

Circunvalación del Hipocampo: ¿Qué test o cuestionarios suele utilizar usted en la práctica diaria?

Dra. Boshe: Utilizo los criterios de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-V), que complemento con test cognitivos que modifico mucho teniendo en cuenta la presentación y el nivel educativo, y también test complementarios.

Circunvalación del Hipocampo: ¿Qué test cognitivos?

Dra. Boshe: Los más comunes son el Mini-Mental y el MOCA, pero suelo pasar solo partes, y los complemento con test específicos dependiendo de la presentación, como la Batería de Evaluación Frontal (FAB) y otras específicas para lóbulo temporal, parietal u occipital… Y la Escala Internacional de Demencia para VIH (IHDS), para los pacientes con VIH.

Ir al comienzo

Circunvalación del Hipocampo: ¿Cómo sería una evaluación cognitiva apropiada y amigable para un tanzano?

Dra. Boshe: Debería ser en la lengua nacional, el suajili, y debería contener palabras e imágenes que resultasen familiares en nuestro entorno.

Circunvalación del Hipocampo: ¿Cómo afectan a los pacientes que viven con deterioro cognitivo los bajos ingresos económicos y la poca accesibilidad a los seguros médicos?

Dra. Boshe: Afecta al momento en que se presentan, ya muy confusos e incapaces de cuidarse a sí mismos. Incluso, al acudir más tarde, afecta en que no pueden permitirse el manejo que necesitan en ese momento, el abordaje farmacológico para los síntomas conductuales, cuidadores las 24 horas, materiales como los pañales, etc. Incluso cuando pueden beneficiarse de los medicamentos anticolinesterásicos, habitualmente no se los pueden permitir.

Circunvalación del Hipocampo: ¿Cómo suele ser aceptado el diagnóstico por pacientes y familiares?

Dra. Boshe: No es aceptado con facilidad. Lo que esperan es que, si hay un diagnóstico emitido por un médico, el siguiente paso debería ser un tratamiento que devuelva al paciente a su estado habitual. En otros casos, la familia o los pacientes no comprenden que se trata de una enfermedad; esto es más frecuente en aquellos a los que se ha encontrado el DC como un hallazgo casual, más que en los que han sido remitidos por esa razón.

Ir al comienzo

Circunvalación del Hipocampo: ¿Hay características específicas de la cultura local que hagan más fácil o más difícil adaptarse a y vivir con un diagnóstico de demencia?

Dra. Boshe: Es verdad que no he sido formada en suajili, y algunas veces las limitaciones del lenguaje contribuyen a hacerlo difícil de explicar. ¿Existe una palabra para decir demencia en suajili? El vínculo entre lenguaje y cultura hace más difícil sobrellevar la enfermedad. Incluso palabras bien conocidas internacionalmente, como Alzheimer, pueden no resultar familiares para la mayoría de los tanzanos, porque la gente tiene otras explicaciones para ese fenómeno. De alguna manera, nuestra cultura es además protectora. En nuestras comunidades, hay clanes familiares. El anciano es respetado, y nunca cuestionado. Si el sujeto tiene dificultades cognitivas, otros ayudarán a cuidarlo.

Así, la cohesión de la comunidad ayuda a la prestación de los cuidados. Además, el hecho de que el anciano sea respetado es terapéutico en un aspecto; como no se les hace frente directamente, la gente encuentra la manera de rectificar un error que no resulta psicológicamente dañino. Cuando un anciano empieza a hablar de las cosas que vivió en el pasado, la familia no rechaza eso, sino que lo acepta y lo realza. En el mundo occidental esto se llama «terapia de reminiscencia», y la gente podría pagar a un psicólogo para ello, y eso es algo muy natural en nuestra cultura.

Y luego la orientación también es mejorada por el hecho de que nuestra cultura cuenta con una poderosa rutina, la mayor parte de las actividades diarias se llevan a cabo como mecánicamente y suceden de forma predecible. Finalmente, el hecho de que esto es interpretado como algo normal del envejecimiento respalda el apoyo natural del proceso por parte de otros miembros de la comunidad.

Ir al comienzo

Lecturas recomendadas

• Howlett WP. Neurology in Africa: Clinical Skills and Neurological Disorders [on-line]. Cambridge: Cambridge University Press; 2015. Available from: http://ebooks.cambridge.org/ref/id/CBO9781316287064.
• Longdon AR, Paddick S-M, Kisoli A, Dotchin C, Gray WK, Dewhurst F, et al. The prevalence of dementia in rural Tanzania: a cross-sectional community-based study: Dementia prevalence in rural older Tanzanians. International Journal of Geriatric Psychiatry 2013 Jul;28(7):728–37.
• Lewis E, Paddick S-M, Banks J, Duinmaijer A, Tucker L, Kisoli A, et al. Prevalence of Delirium in Older Medical Inpatients in Tanzania. Journal of the American Geriatrics Society 2016 Sep;64(9):e28–9.

Ir al comienzo

Cómo citar esta entrevista:

Ir al comienzo