Entrevistas temáticas

Dr. José María García Alberca

Dr. José María García Alberca

José María García Alberca es licenciado en Medicina y en Psicología, y doctor en Neurociencias por la Universidad de Málaga. Es especialista en Psiquiatría y en Psicología Clínica. Es el Director Científico del Instituto Andaluz de Neurociencia (IANEC), una institución sanitaria que centra su actividad en la atención a la enfermedad de Alzheimer y otras causas de deterioro cognitivo.

Su área de investigación principal son los síntomas psicológicos y conductuales en la enfermedad de Alzheimer, en la que ha publicado numerosos artículos que acumulan cerca de un millar de citas, y cuenta con un índice h de 16 y un i10 de 20; es autor igualmente de los libros «Enfermedad de Alzheimer. Terapias no farmacológicas de los síntomas psicológicos y conductuales» y «Enfermedad de Alzheimer. Acortando las distancias».

En la actualidad es el Investigador Principal de la Iniciativa IANEC Behavioral Research in Dementia Project (IBIDEM), que pretende desarrollar un modelo conceptual que pueda explicar las alteraciones psicológicas y conductuales y el desarrollo de tratamientos para el manejo de estos síntomas, tema sobre el que le agradecemos nos conceda esta entrevista.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Qué se entiende por alteraciones psicológicas y conductuales?

Dr. García Alberca: Aunque los síntomas cognitivos y funcionales han sido los que han identificado tradicionalmente a las personas con enfermedad de Alzheimer, en los últimos años los síntomas psicológicos y conductuales (SPC) han adquirido una importancia cada vez más creciente. Constituyen una variedad heterogénea de manifestaciones que forman parte del complejo sintomático del Alzheimer y tienen una importancia crucial en el devenir de la enfermedad, ya que suelen ser los síntomas más incapacitantes para los pacientes y los más conflictivos para los cuidadores, abocando a menudo a estos a tomar la decisión de ingresar al paciente en una institución.

Se trata de alteraciones de la percepción, el contenido del pensamiento, el estado de ánimo o la conducta que se manifiestan en forma de ansiedad, depresión, apatía, alucinaciones, delirios, actividad motora anómala, agitación, agresividad, irritabilidad, desinhibición o alteraciones del sueño y del apetito.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Son frecuentes estas alteraciones en la enfermedad de Alzheimer? ¿Qué trascendencia tienen?

Dr. García Alberca: Aunque las cifras varían de un paciente a otro, se puede afirmar que prácticamente la totalidad de los pacientes, en algún momento del curso de la enfermedad, los van a experimentar. El más frecuente es la apatía, que llega a estar presente en más del 90 % de todos los enfermos. En todo caso, la mayoría de los pacientes muestran varios síntomas y estos pueden aparecer en cualquier etapa de la demencia.

La presencia de SPC conlleva que los cuidadores expresen una mayor necesidad de ayuda diaria en casa y para la supervisión, así como para los cuidados personales, lo que se traduce en el gran número de cambios que tienen que introducir en su estilo de vida. Además, los cuidadores expresan un  mayor número de necesidades  personales  no satisfechas y falta de tiempo para ellos mismos. Estudios epidemiológicos demuestran que las tasas de diagnósticos psiquiátricos, especialmente ansiedad y depresión, son sistemáticamente mayores en los familiares que cuidan a pacientes con demencia con SPC graves y frecuentes que en la población general. Los cuidadores presentan peores indicadores de salud general, más días de incapacidad laboral, mayor consumo de psicofármacos y mayor utilización de recursos sanitarios.

Añadido a lo anterior, los SPC ocasionan una disminución significativa de la calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares y cuidadores, así como un gran sufrimiento en ambos. Asimismo, añaden más deterioro al ya existente, contribuyendo al declive físico y general continuado del paciente, a la vez que incrementan el riesgo de sufrir accidentes por parte de éste. Todo ello contribuye a que su presencia se asocie a un mayor consumo de psicofármacos y al empleo de restricciones físicas, así como al incremento de los costes asistenciales.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Qué factores influyen o determinan la aparición de estos trastornos?

Dr. García Alberca: Aunque existe una gran variabilidad de unos pacientes a otros, la aparición y desarrollo de los SPC  es el resultado de una compleja interacción de factores neurobiológicos, psicosociales y ambientales, asociados con la personalidad previa del paciente.

A pesar de que son relativamente escasos los estudios en este campo, los SPC se han relacionado con los cambios neurobiológicos subyacentes en el cerebro de los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Así por ejemplo, se ha descrito que la apatía está asociada con disfunción en las áreas que componen los circuitos fronto-subcorticales, evidenciándose hipoperfusión e hipometabolismo en el giro cingulado anterior  y en el córtex órbito-frontal. Su presencia también se ha correlacionado con pérdida neuronal y mayor densidad de ovillos neurofibrilares en estas mismas áreas.

Por otra parte, existen diferentes modelos de orientación psicosocial, en un sentido amplio del término, que contribuyen a explicar, en una proporción importante de casos, el origen y mantenimiento de los cambios conductuales observados en la enfermedad de Alzheimer. Por ejemplo, el Modelo de las Necesidades No Satisfechas propone que los SPC podrían ser la consecuencia de necesidades físicas, sociales o emocionales no realizadas debido a la dificultad que tienen los pacientes para expresarlas y los cuidadores para percibirlas o atenderlas, tales como hambre, sed, dolor, sentimientos de abandono o de miedo. Por su parte, el Modelo de la Reducción Progresiva del Umbral de Estrés sugiere que la demencia causa una disminución progresiva del umbral de tolerancia al estrés o a estímulos adversos, de tal forma que, cuando este umbral es traspasado, se pondrían en marcha conductas desorganizadas o inapropiadas. De esta forma, reacciones catastróficas pueden ser desencadenadas por experiencias frustrantes tales como la incapacidad para manejar el dinero o para elegir la ropa que ponerse.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Existen diferencias en este tipo de alteraciones en función de las características del paciente o del cuidador (p. ej. sexo o género, nivel educativo)? ¿Y del entorno?

Dr. García Alberca: Aunque se han encontrado que algunos factores demográficos, como el sexo femenino, la etnia chinoamericana, un menor nivel educativo y una edad más temprana de inicio de la enfermedad podrían estar relacionados con el desarrollo de SPC, probablemente  el determinante más implicado en la presentación de diferencias entre pacientes sea el riesgo genético. Por ejemplo, se han encontrado factores de riesgo genético asociados a los síntomas depresivos relacionados con ser portador del alelo ε-4 de la apolipoproteína E (APOE-e4).

Por otra parte, se ha demostrado que  el tipo de estrategias de afrontamiento que utilizan  los cuidadores para enfrentarse al hecho de cuidar a una persona con Alzheimer se asocian de forma significativa con los SPC. Los resultados demuestran que los receptores de cuidados cuyos cuidadores utilizan estrategias de afrontamiento centradas en la implicación y el compromiso mostraban una frecuencia menor de SPC, a diferencia de los cuidadores que empleaban estrategias de afrontamiento centradas en desvincularse emocionalmente del paciente.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Cómo se tratan estas alteraciones?; ¿es posible prevenirlas?

Dr. García Alberca: Los SPC constituyen uno de los principales objetivos terapéuticos en el tratamiento integral de la enfermedad de Alzheimer. Su importancia se ve favorecida por el hecho de que la mayoría de ellos son susceptibles de ser tratados de manera eficaz. Su abordaje contempla el empleo de medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas. En general, la presencia de SPC de intensidad leve o moderada implicará el uso de medidas preferentemente no farmacológicas, mientras que el empleo de medicación se reservará para los SPC graves o que requieran medidas de contención física y farmacológica debido al riesgo inminente para el afectado o su entorno. En este sentido, se consideran SPC leves o moderados las conductas agresivas verbales o físicas que no revisten gravedad, las alteraciones del ánimo, de la conducta alimentaria, del sueño o de la conducta sexual. Por el contrario, se han de considerar como graves la presencia de alucinaciones, delirios o cuadros severos de depresión o agresividad. En la actualidad existe consenso en considerar más eficaces aquellos modelos de intervención que combinan tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para personas con Alzheimer.

En el primer nivel del tratamiento farmacológico de los SPC se sitúan los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina. En un segundo escalón se contempla el empleo de psicofármacos tales como antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos atípicos, hipnóticos y anticonvulsivantes, cuya elección estará en función del síntoma a tratar. Por otra parte, existe suficiente evidencia científica que apoya el empleo de terapias no farmacológicas  para el abordaje de los SPC. Su uso se fundamenta en los paradigmas psicosociales explicativos de su génesis referidos anteriormente. La mayoría de las terapias no farmacológicas mezclan elementos de los diferentes marcos teóricos y pueden ser clasificadas en tres categorías básicas en función de su foco de interés: según que estén dirigidas preferentemente al paciente o al cuidador, en relación al tipo de SPC que se pretenda abordar o de acuerdo a que el objetivo del tratamiento se oriente a los aspectos emocionales, cognitivos, conductuales o sensoriales implicados en los SPC.

En cuanto a la prevención, no hay una receta única y es necesario individualizar el abordaje de cada paciente desde una perspectiva de cuidados centrados en la persona. Recomendaciones generales podrían incluir entrenar a los cuidadores para que identifiquen las causas inmediatas o desencadenantes del síntoma, mantener un ambiente relajado y con adecuadas condiciones de luminosidad, temperatura, sonoridad…, proporcionar al paciente en todo momento tranquilidad y consuelo, no tomarse como algo personal sus alteraciones de ánimo o conducta, abordar la tarea de cuidado de la manera más relajada posible, detectar precozmente las enfermedades intercurrentes que puedan presentar los pacientes.

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Bibliografía recomendada

• García-Alberca JM, Mendoza S, Gris E, et al. White matter lesions and temporal atrophy are associated with cognitive and neuropsychiaric symptoms in patients with hipertension and Alzheimer´s disease. Int J Ger Psych 2020; 35:1292-1300. Digital object identifier (doi): 10.1002/gps.5366.
• García-Alberca JM, Florido M, Cáceres M, et al. Medial temporal lobe atrophy is independently associated with behavioural and psychological symptoms in Alzheimer´s disease. Psychogeriatrics 2018; 19:46-54. doi: 10.1111/psyg.12363.
• García-Alberca JM. Cognitive-behavioral treatment for depressed patients with Alzheimer´s disease. An open trial. Arch Geront Geriatr 2017;71:1-8. doi: 10.1016/j.archger.2017.02.008.
• García-Alberca JM. Cognitive intervention therapy as treatment for behaviour disorders in Alzheimer disease: evidence on efficacy and neurobiological correlations. Neurologia 2015;30:8-15. doi: 10.1016/j.nrl.2012.10.002.
• García-Alberca JM, Lara JP, Garrido V, et al. Neuropsychiatric symptoms in patients with Alzheimer´s disease: The role of caregiver burden and coping strategies. Am J Alzh Dis and Other Dem 2014;29:354-361. doi: 10.1177/1533317513518649.
• García-Alberca JM, Cruz B, Lara JP, et al. The experience of caregiving: the influence of coping strategies on behavioral and psychological symptoms in patients with Alzheimer's disease. Aging Ment Health 2013; 5:615–622. doi: 10.1080/13607863.2013.765833.
• JM García Alberca. Enfermedad de Alzheimer. Terapias no farmacológicas de los síntomas psicológicos y conductuales. IANEC Editorial. Málaga 2015.
• JM García Alberca. Enfermedad de Alzheimer. Acortando las distancias. IANEC Editorial. Málaga 2013.

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Cómo citar esta entrevista:

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