Entrevistas temáticas

Dr. Javier Arbizu Lostao

Dr. Javier Arbizu Lostao

El Dr. Javier Arbizu Lostao es licenciado y doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra, y especialista en Medicina Nuclear por la Clínica Universidad de Navarra. Amplió su formación en los hospitales Mount Sinai de Nueva York, University of Pittsburgh Medical Center y Hammersmith Hospital de Londres.

Es profesor titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra, y profesor de cursos de doctorado y programas máster en varias universidades españolas.

Recientemente ha sido nombrado director del Servicio de Medicina Nuclear de la Clínica Universidad de Navarra, en el que ha desarrollado especialmente el área de imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía por emisión de fotón simple (SPECT) en Neurología y Neurooncología, así como la de terapia con radionúclidos.

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Es investigador principal de varios proyectos que cuentan con financiación competitiva y autor de múltiples publicaciones en revistas de alto impacto sobre la especialidad que acumulan más de 4000 citas con una media de 23.5 citas/artículo (Publons) y un h-index de 27 (Web of Science).

Actualmente es vicepresidente del Board of Directors of the Brain Image Council de la Society of Nuclear Medicine (EE. UU.), y ha sido vicechairman del Neuroimaging Committee de la European Association of Nuclear Medicine, coordinador del Grupo de Neuroimagen de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, y miembro del Comité Ejecutivo y la Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina Nuclear.

Es miembro del Comité Editorial de varias revistas científicas del primer cuartil de su área, como la European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, y de Diagnostics (Basel), así como de Clinical and Translational Imaging y la Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular.

Le agradecemos mucho que nos conceda esta entrevista sobre la utilidad del PET en demencias a La Circunvalación del Hipocampo.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Qué es el PET?

Dr. Arbizu: La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de diagnóstico por imagen molecular. Utiliza moléculas como la glucosa, aminoácidos, análogos de receptores, etcétera, que se marcan con isótopos radiactivos emisores de positrones (radiofármacos). Una vez inyectado el radiofármaco obtenemos las imágenes que nos permiten visualizar los procesos en los que intervienen (actividad neuronal, la vía dopaminérgica, el depósito de proteínas como el amiloide o tau). Una ventaja adicional de esta técnica de imagen es que, además de visualizar, nos permite cuantificar estos procesos moleculares.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Qué aporta el PET en el estudio del deterioro cognitivo y las demencias?

Dr. Arbizu: Durante muchos años el PET ha sido y sigue siendo una técnica de precisión para la investigación in vivo de los procesos fisiopatológicos que intervienen en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas que cursan con demencia.

Sin embargo, actualmente los biomarcadores PET se encuentran ya incorporados a la práctica clínica. En este sentido, el PET ayuda al clínico a establecer un diagnóstico etiológico fiable en fases tempranas de la enfermedad, y en cuadros atípicos. Teniendo en cuenta que el acúmulo de placas de amiloide se produce varios años antes del inicio de los síntomas, los estudios PET permiten detectar o descartar la presencia de amiloide en las fases prodrómicas. Además, podemos visualizar la presencia y progresión de la neurodegeneración (hipometabolismo con 18F-Fluorodeoxiglucosa o FDG). En los pacientes con cuadros de demencia y características atípicas nos permiten ver diferentes patrones de neurodegeneración que facilitan al clínico el diagnóstico diferencial para tratar más adecuadamente al paciente.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Cuáles son las ventajas de su uso, y cuándo estaría indicado utilizarlo?

Dr. Arbizu: La PET con FDG permite ver áreas de neurodegeneración con anterioridad al desarrollo de la atrofia que podemos observar en las imágenes de resonancia magnética, e incluso antes de las alteraciones de perfusión que podemos ver con SPECT. También es más sensible para predecir en los pacientes con deterioro cognitivo ligero la estabilidad o la progresión a corto plazo a demencia. Por otra parte, presenta patrones bien definidos desde fases tempranas que facilitan el diagnóstico diferencial.

En cuanto al PET-Amiloide, sus ventajas respecto a la determinación en el líquido cefalorraquídeo son que es una técnica muy precisa, no invasiva, que no tiene contraindicaciones y, lo que es más importante, la interpretación de las imágenes está totalmente estandarizada de forma que tiene una muy baja variabilidad inter e intraobservador. Además, permite una monitorización de la localización y extensión de las placas de amiloide.

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¿Cuándo utilizarlas? Estas técnicas se deben emplear cuando el diagnóstico etiológico clínico de los pacientes con deterioro cognitivo se mantiene incierto a pesar de haber llevado a cabio estudios complementarios estándar como la evaluación neuropsicológica, la resonancia cerebral y analítica. En estas circunstancias, un grupo de expertos líderes en el campo de la neurología y neuroimagen han consensuado qué estudios PET y en qué orden se pueden utilizar de acuerdo con tres escenarios clínicos:

• El diagnóstico principal de sospecha es enfermedad de Alzheimer: en estos casos la prueba que más puede aportar es la determinación de la carga amiloide que si es positiva detendrá el proceso diagnóstico. En el caso de que sea negativo puede resultar muy útil completar la evaluación con un PET-FDG ya que puede corresponder a otra etiología con un patrón neurodegenerativo diferente. También se puede realizar un PET-FDG cuando la determinación de amiloide es positiva y se sospecha co-patología (pacientes con edad avanzada).
• El diagnóstico diferencial incluye otras etiologías además de la enfermedad de Alzheimer y no hay síntomas motores: en este escenario la PET-FDG realizada en primer lugar puede aportar la información necesaria, y si no es así se podría completar con PET-Amiloide.
• Por último, cuando el diagnóstico diferencial es amplio y el paciente presenta trastornos del movimiento: entonces la valoración de la actividad dopaminérgica presináptica puede darnos la clave, aunque podría ser necesario completar el algoritmo con un PET-FDG.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Cuáles son los inconvenientes y las limitaciones de su empleo?

Dr. Arbizu: La disponibilidad de equipos PET en España es muy amplia, al igual que el acceso a radiofármacos como la FDG. Sin embargo, la ocupación de estos equipos frecuentemente está muy saturada por los estudios oncológicos, lo que limita su empleo para neuroimagen. Por otro lado, la disponibilidad de radiofármacos de amiloide es también algo menor ya que no llega a las islas y, por ahora tampoco a Galicia. Otro inconveniente es el precio de las exploraciones PET, superior a la determinación en líquido y a la resonancia magnética. En este sentido, hay que destacar que el costo económico de la PET-FDG es similar al del SPECT de perfusión o el de actividad dopaminérgica con transportador de dopamina (DaT).

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Circunvalación del Hipocampo: ¿En qué medida el uso del PET se encuentra implantado en la práctica clínica habitual de nuestro país, más allá del ámbito investigador? ¿Es de esperar que esto cambie en el futuro?

Dr. Arbizu: La utilización clínica del PET, tanto FDG como Amiloide, está principalmente circunscrita a hospitales de tercer nivel en los que cuentan con una Unidad de Demencias o consulta monográfica. No obstante, también hay consultas monográficas que derivan pacientes a sus hospitales terciarios correspondientes.

El SPECT de perfusión y de DaT están muy implantados, pero creo que hay una tendencia a sustituir el SPECT de perfusión por el PET-FDG. La FDG es un radiofármaco con una gran disponibilidad, aunque como dije antes, en la mayoría de los estudios oncológicos se utiliza FDG.

Por otro lado, la mayoría de los hospitales terciarios de España tiene acceso al PET-Amiloide, pero con frecuencia limitado a un número determinado de casos clínicos. Sin embargo, la implantación depende de la experiencia de los clínicos con la realización de determinaciones de líquido. En mi opinión, la selección del procedimiento de evaluación de la carga cortical de amiloide debe depender de, además de la experiencia, también de la estandarización de la técnica y la disponibilidad. 

Un hecho que considero que puede repercutir positivamente en la utilización clínica de la PET-FDG es que ya se incluye los nuevos criterios de diagnóstico clínico de numerosas enfermedades neurodegenerativas que cursan con demencia, ya que es una herramienta útil en el soporte del diagnóstico. No obstante, el hecho que más puede estimular la utilización clínica de las pruebas PET será la llegada de un tratamiento para la enfermedad de Alzheimer.

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Circunvalación del Hipocampo: En el momento actual disponemos en la clínica de radiofármacos marcadores de patología Alzheimer; ¿podremos contar en el futuro con marcadores de otros procesos neurodegenerativos?

Dr. Arbizu: Efectivamente, desde hace ya varios años disponemos de PET-Amiloide para ver la extensión y localización de placas de amiloide. Más recientemente se ha desarrollado el PET de tau. De hecho, el pasado julio la agencia norteamericana Food and Drugs Administration aprobó el Tauvid (18F-Flortaucipir) para su uso clínico en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. En cualquier caso, en este momento ya están saliendo trazadores tau de segunda generación que corrigen algunas de las limitaciones de los primeros. Yo creo que la PET-tau tiene un gran futuro desde el punto de vista de la neuroimagen, aunque no se puede ocultar que es un gran reto por la diversidad de isoformas y su localización intracelular.

Respecto a otros procesos neurodegenerativos, la investigación de nuevos biomarcadores PET se está focalizando en la activación de la microglía (neuroinflamación), la densidad sináptica y los muy deseados marcadores de alfa-sinucleína. Esperemos que en un futuro cercano podamos hablar de ellos en este mismo foro.

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Bibliografía recomendada

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Cómo citar esta entrevista:

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