Entrevistas temáticas

Profesor James E. Galvin

Prof. James E. Galvin

James E. Galvin (neurólogo y Máster en Salud Pública) es profesor asociado de Neurología, Psiquiatría y Neurobiología, así como director del Memory Diagnostic Center en la Facultad de Medicina de la Universidad Washington en San Luis, Misuri. Acaba de publicar en Neurology, la revista oficial de la Academia Americana de Neurología, un excelente artículo sobre el efecto de las fluctuaciones de la cognición en el rendimiento neuropsicológico en el envejecimiento y la demencia.

Circunvalación del Hipocampo: En relación a su publicación sobre el efecto de las fluctuaciones cognitivas en el rendimiento neuropsicológico de ancianos y de pacientes con demencia, ¿qué significado/causas atribuye a las mismas en el primer grupo? ¿Podría constituir un marcador clínico o factor de riesgo para el desarrollo de demencia?

Profesor Galvin: Se detectaron fluctuaciones cognitivas en el 0,7% de los ancianos no demenciados. El hallazgo de que fluctúan estos pequeños porcentajes de individuos no demenciados, mientras que fluctúan hasta un 15% de los pacientes con Alzheimer (y una gran proporción de los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy) sugiere que la presencia de las fluctuaciones está asociada más a la demencia que al envejecimiento normal. Sin embargo, aún no sabemos si el pequeño número de ancianos no demenciados que experimentan fluctuaciones llegarán a desarrollar deterioro cognitivo; esperamos resolver esto mediante el seguimiento longitudinal. Dada la fuerte influencia que ejercen las fluctuaciones sobre el rendimiento cognitivo, es posible que esas fluctuaciones puedan servir como un importante -aunque infrecuente- marcador para la demencia.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Qué estrategias propondría para minimizar el impacto de las fluctuaciones cognitivas en la interpretación de las pruebas neuropsicológicas aplicables a pacientes con demencia?

Profesor Galvin: La primera cuestión que debemos resolver es qué causas biológicas subyacen en las fluctuaciones. Nosotros especulamos en nuestro artículo con que las fluctuaciones pueden estar asociadas a alteraciones en las vías colinérgicas ascendentes, a déficit de atención, a patrones electroencefalográficos espectrales y a una perfusión cerebral disminuida. Sin embargo, ninguna de estas hipótesis ha sido suficientemente comprobada en el contexto de la enfermedad de Alzheimer como para responder a la pregunta. Nosotros estamos procediendo con varias estrategias de imagen para identificar las fuentes potenciales de las fluctuaciones, y esto puede ayudarnos mejor a identificar estrategias de tratamiento. Dicho esto, anecdóticamente, ha habido alguna experiencia positiva con los inhibidores de la colinesterasa, con mejoría del estado de alerta y la vigilia, en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy y enfermedad de Alzheimer que fluctuaban. Esto parece ser una estrategia razonable hasta que conozcamos mejor las bases biológicas de las fluctuaciones.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Podría explicarnos los criterios aplicables para la identificación de fluctuaciones cognitivas?

Profesor Galvin: Hay varias escalas validadas para evaluar las fluctuaciones cognitivas, incidiendo cada una en conceptos diferentes. Las fluctuaciones parecen ser alteraciones espontáneas de la vigilia, el estado de alerta y la atención que pueden variar minuto a minuto, día a día. En este estudio nosotros utilizamos el Cuestionario de Fluctuaciones de la Clínica Mayo. Esta escala, desarrollada por el doctor Tanis Ferman en la Clínica Mayo de Jacksonville, evalúa cuatro ítems: Estar somnoliento o letárgico pese a haber dormido lo suficiente la noche anterior; dormir durante 2 o más horas antes de las 7 de la tarde; el flujo de ideas del paciente se muestra desorganizado, es poco claro o no es lógico; y el paciente tiene la mirada fija en el vacío durante periodos de tiempo. Estas preguntas del tipo SÍ/NO son hechas a un informador. Si el informador responde afirmativamente a 3 o más preguntas, las fluctuaciones cognitivas están presentes. La información novedosa que discutimos en este artículo es el efecto de las fluctuaciones en la enfermedad de Alzheimer en ausencia de cualquier influencia de las otras características centrales de la demencia con cuerpos de Lewy, como el parkinsonismo, las alucinaciones o la alteración del sueño REM (fase de movimiento ocular rápido del sueño).

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Se han identificado factores que puedan predecir el riesgo  de que un determinado paciente con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer leve presente fluctuaciones cognitivas a lo largo de su evolución?

Profesor Galvin: Nosotros no pudimos identificar ningún factor de riesgo predictor, aparte de que los pacientes que fluctuaban eran ligeramente (pero no de manera significativa) más jóvenes.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Existen rasgos diferenciales entre las fluctuaciones encontradas en la demencia con cuerpos de Lewy y las encontradas en la enfermedad de Alzheimer?

Profesor Galvin: Obviamente, la presencia de las otras características centrales de la demencia con cuerpos de Lewy ayuda a distinguir este trastorno de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, no resolvimos de manera específica la cuestión de distinguir entre las características de la fluctuación en la enfermedad de Alzheimer y en la demencia con cuerpos de Lewy. Esto es una investigación pendiente.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Cómo afecta la presencia de fluctuaciones al pronóstico de un paciente con enfermedad de Alzheimer?

Profesor Galvin: En nuestro estudio, la presencia de fluctuaciones empeora el rendimiento de los test neuropsicológicos y la estadificación en la Clinical Dementia Rating. Desde el punto de vista del pronóstico, esto podría sugerir que la enfermedad de Alzheimer con fluctuaciones puede progresar a un ritmo más rápido que la enfermedad de Alzheimer sin fluctuaciones -esto todavía ha de ser comprobado-. Adicionalmente, esos pacientes de enfermedad de Alzheimer con fluctuaciones sufrieron el impacto más notable en sus habilidades ejecutivas y visoespaciales, y pueden estar más deteriorados en estadios iniciales de la enfermedad que aquellos sin fluctuaciones. Nosotros hemos informado con anterioridad (Archives of Neurology, 2009) que los dominios visoespaciales son los primeros en cambiar en la enfermedad de Alzheimer, aproximadamente unos 3 años antes del diagnóstico clínico. Sería interesante ir hacia atrás y ver si esos individuos mostraban signos de fluctuación cognitiva.

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Circunvalación del Hipocampo: Por último, quizás abusando de su generosidad: conocemos su contribución al estudio de agregados proteicos en diversas enfermedades neurodegenerativas que cursan con demencia. ¿Podría hablarnos sobre el papel de los mismos en el proceso patológico: causa o consecuencia?

Profesor Galvin: Creo que la respuesta correcta resultará ser «ambas». Claramente, el proceso de la enfermedad comienza con la detección del agregado proteico. Los estudios sobre la enfermedad de Alzheimer preclínica y el síndrome de Down sugieren que el depósito de amiloide puede empezar 10 años antes que el primer síntoma clínico, e incluso más -esto sugeriría causa-. Sin embargo, una vez que la enfermedad manifiesta los síntomas clínicos, hay poca relación entre la progresión/gravedad de la enfermedad y el depósito de amiloide. En este caso, la agregación τ parece correlacionarse mejor con el proceso de la enfermedad -esto sugeriría consecuencia-. Por lo tanto, la respuesta a esta pregunta puede depender, no de la enfermedad estudiada, sino de en qué momento del proceso de la enfermedad haga usted la pregunta.

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Circunvalación del Hipocampo: Profesor Galvin, muchísimas gracias por haber aceptado esta entrevista. Estamos seguros de que todos nuestros usuarios la encontrarán útil, clarificadora y muy interesante.

Cómo citar esta entrevista:

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