Entrevistas temáticas

Profesor Ian McKeith

Prof. Ian McKeith

Ian McKeith es Profesor de Psiquiatría de la Vejez en el Institute for Ageing and Health (IAH), Wolfson Research Centre, Newcastle General Hospital, Newcastle upon Tyne, Reino Unido. Anteriormente director de curso del Newcastle Undergraduate Psychiatry module (1989-2000), enseña ahora psiquiatría de la vejez a estudiantes de Medicina y a alumnos posgraduados de Psiquiatría, y supervisa a los alumnos y al staff de investigación.

Ha aceptado amablemente una entrevista sobre Demencia con Cuerpos de Lewy (DCL), una frecuente -y a menudo infradiagnosticada- forma de demencia con la que él está muy familiarizado. Desde principios de los 90 ha sido pionero en la investigación para aumentar el conocimiento de la DCL, y para identificarla como una enfermedad aparte y distinta. Organiza conferencias internacionales sobre DCL, y lidera el Newcastle Brain Ageing and Dementia Research Group, una división del IAH. Es asimismo líder del Taller Internacional del Consorcio sobre la Demencia con Cuerpos de Lewy, fuente de los criterios clínicos validados y universalmente aceptados para esta enfermedad.

Circunvalación del Hipocampo: ¿Qué diferencias básicas se pueden apreciar entre la DCL y la enfermedad de Alzheimer (EA)?

Profesor McKeith: Todo depende de cómo se definan la DCL y la EA. Supongamos que están determinadas principalmente como dos trastornos histopatológicos distintos. Revisando las tablas clínicas, los casos de EA tendrán de manera típica un deterioro prominente de la memoria, un nivel de consciencia no deteriorado y escasa disfunción neurológica. Los casos de DCL tendrán alucinaciones visuales (AV) recurrentes, consciencia y cognición fluctuantes, y parkinsonismo espontáneo, es decir, no inducido por medicamentos [1]. A este nivel, los dos síndromes son relativamente fáciles de distinguir. Los problemas llegan con los casos que presentan mezclas de histopatología de Alzheimer y de cuerpos de Lewy.

La DCL todavía es infradiagnosticada clínicamente. Constituye alrededor del 10% de todos los casos de demencia que llegan a la necropsia, pero los estudios de muestras clínicas informan que solo alrededor de un 5% tienen el síndrome de DCL. [2]

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Circunvalación del Hipocampo: Los signos extrapiramidales son frecuentes en la DCL. ¿Qué características diferenciales pueden ser útiles para distinguirlos de los de la enfermedad de Parkinson (EP)?

Profesor McKeith: Creíamos al principio que el parkinsonismo de la DCL era leve, y que a menudo tan solo aparecía en el curso de la enfermedad tardíamente. Investigaciones más recientes han mostrado que no es éste el caso.

Alrededor del 75% de los casos de DCL tienen parkinsonismo y es muy parecido al que se ve en pacientes con EP de edad similar. Las características extrapiramidales pueden ser más simétricas en la DCL, y el fenotipo de dificultad en la marcha/inestabilidad postural es más común que el temblor dominante de EP que se ve típicamente en los pacientes más jóvenes. [3] El ritmo de progresión de los síntomas motores es similar en la DCL y EP, un 10% anual aproximadamente. Las diferencias sutiles entre el "parkinsonismo" de la DCL y el de la EP pueden explicarse en la DCL por la degeneración intrínseca del estriado [4], que está ausente en los estadios iniciales de la EP idiopática, aunque puede aparecer más tarde en el curso de la enfermedad cuando los pacientes con EP comienzan a desarrollar demencia.

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Circunvalación del Hipocampo: Entre la EA, la DCL y la EP hay un conocido solapamiento neuropatológico. ¿Existe alguna asociación entre un determinado patrón clínico y el predominio de un tipo concreto de lesión neuropatológica sobre los demás?

Profesor McKeith: Tan solo alrededor del 10-20% de los casos de DCL son "puros", es decir, sin otra histopatología acompañante -estos pacientes son probablemente más jóvenes y más parkinsonianos-. Pero los casos puros de DCL pueden tener un "pleno" de síntomas de DCL, lo que sugiere que la histopatología de cuerpos de Lewy por sí sola es causa suficiente para la formación de los síntomas.

Otro 10-20% de casos presenta suficiente patología de placas y ovillos (estadios de Braak V y VI) como para ser acreedor de un diagnóstico histopatológico concomitante de EA. Estos pacientes tienen muchas más posibilidades de parecer clínicamente una EA, con índices bajos de las tres características centrales (AV, fluctuación y parkinsonismo) mediante las cuales los clínicos tratan de identificar a la DCL. Probablemente, esta es la razón principal del infradiagnóstico de la DCL al que me refería anteriormente.

La mayoría de los casos de DCL tiene alguna histopatología del tipo Alzheimer, habitualmente placas de amiloide neocorticales e hipocámpicas. La mayor parte de estos casos tendrá las características clínicas típicas de la DCL. Además de todo esto, uno tiene que considerar la contribución de la histopatología vascular que podemos encontrar en hasta un 30% de nuestros casos de DCL. Esto puede modificar de nuevo el cuadro clínico, ya sea en términos de forma de comienzo y progresión, o de presencia de signos y síntomas focales. Por lo tanto, es simplista pensar en una histopatología y un perfil clínico. El médico que hace el diagnóstico ha de ser consciente de la posibilidad de histopatología mixta y de un cuadro clínico mixto.

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Circunvalación del Hipocampo: En su opinión, ¿cuál es el manejo farmacológico más adecuado de los síntomas psicóticos en la DCL?

Profesor McKeith: Es difícil generalizar pero, si se me fuerza a ello, yo diría que primero hay que excluir la presencia de enfermedad sistémica o de toxicidad farmacológica como causa de la psicosis.

Las medicaciones antiparkinsonianas pueden contribuir a la confusión y a las alucinaciones, y deberían reducirse a la dosis más baja de monoterapia con levodopa que sea efectiva. Puede ensayarse un inhibidor de la colinesterasa si persisten los síntomas psicóticos, a menudo con efectos muy beneficiosos, especialmente sobre la apatía, la ansiedad, los trastornos del sueño y las alucinaciones. [5, 6] Deberían evitarse los neurolépticos y los antipsicóticos atípicos, ya que pueden inducir graves reacciones de sensibilidad con empeoramiento de la función cognoscitiva y motora. Estas reacciones se han asociado a un incremento de la mortalidad de 2-3 veces. [7] Prescribir para los pacientes con DCL requiere a un especialista experimentado en el trastorno. [8]

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Circunvalación del Hipocampo: Algunas revisiones bibliográficas han informado de la existencia de familias con más de un caso de DCL. ¿Existe una presentación familiar, o una forma familiar de DCL?

Profesor McKeith: Éste es un campo que cambia rápidamente. La mayor parte de DCL es esporádica, como lo es la EP. Pero hay unas cuantas familias en las que DCL y EP están determinadas genéticamente por anormalidades en el gen de la α-sinucleína, la proteína que se cree que está más implicada en la formación de los cuerpos de Lewy. [2] El gen puede tener una mutación o presentar secuencias de repetición (duplicación o triplicación). La presentación en tales familias puede ser tanto de EP como de DCL, aportando una fuerte evidencia de que estos dos trastornos comparten una base común. Las familias con una duplicación del gen solo tienen EP, sugiriendo que hay un efecto "dosis-dependiente", o sea que se requiere una mayor sobreproducción de α-sinucleína para desarrollar una histopatología cortical extensa que produzca demencia.

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Circunvalación del Hipocampo: ¿Podrían atribuirse algunas limitaciones del diagnóstico clínico a los criterios del Taller Internacional del Consorcio sobre la Demencia con Cuerpos de Lewy?

Profesor McKeith: El hecho de que algunas de las características centrales de DCL (o todas) propuestas por el Taller de Consenso pueden estar ausentes en casos con extensa histopatología de Alzheimer, puede limitar la exactitud diagnóstica. Hay otras dificultades con las recomendaciones originales, especialmente con respecto a la definición del ítem "fluctuación". Estos temas fueron revisados en el III Taller Internacional sobre DCL y PDD (Demencia ligada a EP) celebrado en Newcastle en septiembre de 2004.

Las deliberaciones del grupo de revisión continúan a medida que aparece nueva información, y es probable que sea publicado un informe actualizado en 2005. Sin embargo, sean cuales fueren las limitaciones de los criterios del Consenso, es importante no perder de vista el hecho de que han atraído la atención hacia una causa relativamente frecuente de demencia que con anterioridad no era generalmente reconocida, y ciertamente era rara vez diagnosticada.

El diagnóstico de DCL se hace ahora en muchas partes del mundo con confianza por parte de los clínicos, y yo creo que esto tiene que mejorar el manejo de sus pacientes. Se están creando las primeras asociaciones de cuidadores para la gente con DCL y sus cuidados (http://www.lewybodydementia.org), y yo espero que continuemos aprendiendo unos de otros sobre este trastorno en sus muchas formas de presentación.

Circunvalación del Hipocampo: Profesor McKeith, muchísimas gracias por su amabilidad al haber aceptado esta entrevista. Estamos convencidos de que todos nuestros lectores la encontrarán tanto clara como muy útil.

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Bibliografía:

1. McKeith, I.G., et al., Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): Report of the consortium on DLB (Dementia with Lewy Bodies) international workshop. Neurology, 1996. 47: p. 1113-1124.
2. McKeith, I., et al., Dementia with Lewy bodies. Lancet Neurology, 2004. 3: p. 19-28.
3. Burn, D.J., et al., Extrapyramidal features in Parkinson's disease with and without dementia and dementia with Lewy bodies: A cross-sectional comparative study. Movement Disorders, 2003. 18(8): p. 884-889.
4. Duda, J.E., et al., Novel antibodies to synuclein show abundant striatal pathology in Lewy body diseases. Annals of Neurology, 2002. 52(2): p. 205-210.
5. McKeith, I., et al., Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet, 2000. 356: p. 2031-2036.
6. Aarsland D, Mosimann.UP, McKeith IG, Role of Cholinesterase Inhibitors in Parkinson's Disease and dementia with Lewy Bodies. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 2004. 17: p. 164-171.
7. McKeith, I., et al., Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of Lewy body type. British Medical Journal, 1992. 305: p. 673-678.
8. Barber, R., A. Panikkar, and I.G. McKeith, Dementia with Lewy bodies: diagnosis and management. International Journal of Geriatric Psychiatry, 2001. 16: p. S12-S18.

Cómo citar esta entrevista:

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