Entrevistas temáticas

David Pérez Martínez

Dr. David Pérez Martínez

David Pérez Martínez es licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid, y especialista en Neurología. Su formación se completó con una estancia en el Indiana University Hospital (EE. UU.), con un doctorado en Neurociencias y con un máster en Dirección de Empresas y Dirección Estratégica de Sociedades Científicas.

En la actualidad es el Jefe de Servicio de Neurología del Hospital Doce de Octubre de Madrid, una de las unidades de Neurología más prestigiosas de nuestro país. También es Jefe del Servicio de Neurología del Hospital La Luz en Madrid, profesor asociado de Neurología en la Universidad Complutense de Madrid, y Presidente de la Asociación Madrileña de Neurología.

A lo largo de su vida profesional ha mostrado siempre un especial interés en los procesos neurodegenerativos, y es un experto en Neurogeriatría, campo en el que cuenta con múltiples y relevantes aportaciones, entre ellas, la validación al castellano del Memory Impairment Screen, un test de memoria muy breve ampliamente utilizado para el cribado de deterioro cognitivo.

Le agradecemos mucho que nos haya concedido esta entrevista sobre el lecanemab, cuyos resultados en la enfermedad de Alzheimer en fase inicial acaban de presentarse en San Francisco en el 15th Clinical Trial on Alzheimer Disease, y de publicarse en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Qué es el lecanemab?

Dr. Pérez Martínez: Es un anticuerpo monoclonal que tiene gran afinidad sobre las protofibrillas de beta-amiloide. Es una estrategia que la industria farmacéutica ha estado empleando desde hace más de una década con el objetivo de eliminar el amiloide cerebral que se acumula en los cerebros de los pacientes con enfermedad de Alzheimer. No obstante, este nuevo anticuerpo parece tener una mayor facilidad para acceder al sistema nervioso central y tiene una gran potencia para eliminar el amiloide cerebral.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Cuáles son los resultados que se han obtenido en este estudio, y por qué han armado tanto revuelo?

Dr. Pérez Martínez: Es el primer ensayo clínico claramente eficaz desde hace más de 20 años en la enfermedad de Alzheimer y, además, sobre una diana terapéutica que se supone tiene un papel relevante en la fisiopatología de la enfermedad. El fármaco mejoró significativamente la puntuación en la escala habitual de ensayos clínicos Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes (CDR-sb) en −0.45 puntos. Se trata de una escala de 18 puntos donde menor puntuación es mejor para el paciente. El resto de variables secundarias cognitivas y funcionales también obtuvieron resultados significativamente positivos. Aunque el resultado es positivo, la relevancia clínica es dudosa, ya que la diferencia de −0.45 puntos es difícilmente apreciable por el paciente o familiares. Se ha estimado que una diferencia relevante estaría entre 1 y 1.5 puntos aproximadamente dependiendo del estadio de la enfermedad.

En todo caso, la clave es saber si la terapia se puede comportar como un modificador del curso de la enfermedad y no exclusivamente como un fármaco con efecto sintomático. En el primer caso la diferencia entre los pacientes tratados con los no tratados aumentaría paulatinamente con el tiempo. Este efecto se asocia a tratamientos que actúan sobre las bases fisiopatológicas de la enfermedad y por tanto mejoran el pronóstico de una manera relevante. Sin embargo, este escenario no está demostrado y habría que esperar a los resultados de los estudios observacionales a 4 o 5 años que están en marcha.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Todo es bueno con este fármaco, o tiene algún inconveniente?

Dr. Pérez Martínez: Desgraciadamente no todo son buenas noticias. El fármaco no está exento de complicaciones. Todos los anticuerpos monoclonales frente al amiloide se ha relacionado con lesiones inflamatorias cerebrales como efecto indeseado. Son los conocidos como Amyloid Related Imaging Abnormalities (ARIA). Estas lesiones pueden ser edematosas o hemorrágicas. En el ensayo de lecanemab hasta el 12.6 % de los pacientes tratados presentaron estas lesiones edematosas o ARIA-E, pero solo en un 2.8 % sufrieron síntomas. Habitualmente son síntomas focales en forma de alteraciones sensitivas, problemas del lenguaje o, incluso, se han descrito crisis epilépticas. La ARIA-H son lesiones hemorrágicas que también suelen ser asintomáticas y milimétricas. Sin embargo, en raras ocasiones pueden desencadenar una macrohemorragia. En el ensayo de lecanemab las macrohemorragias aparecieron un 0.6 % en el grupo tratado frente a solo un 0.1 % en el grupo placebo. Quizás éste sea el factor que más cautela deba generar a la hora de pautar el fármaco, y ser precavidos en pacientes con riesgo hemorrágico.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Son estos resultados lo suficientemente buenos como para que las agencias reguladoras autoricen el fármaco?

Dr. Pérez Martínez: Es una pregunta fuera de nuestro alcance porque a menudo los reguladores no solo se mueven por criterios estrictamente científicos. La enfermedad de Alzheimer es una auténtica pandemia sin una terapia eficaz y la aparición de cualquier tratamiento es un acontecimiento de enorme interés e influencia. Como hemos comentado, objetivamente los resultados son modestos y no exentos de efectos adversos. Además, requerirían de una logística en los servicios asistenciales compleja y costosa. Dicho esto, abre una esperanza a nuevas terapias más cercanas a las bases fisiopatológicas de la enfermedad lo que es un aliciente para impulsar la investigación traslacional.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Qué se requiere para administrar este fármaco? ¿Estamos preparados para dispensar un tratamiento de este tipo?

Dr. Pérez Martínez: El fármaco se administra de forma intravenosa cada dos semanas en Hospital de Día. Las primeras infusiones deben hacerse con más cautela por si existen reacciones alérgicas al mismo. Independientemente de la forma de administración tenemos el reto de la selección de los pacientes y su seguimiento posterior. Es más que razonable que la terapia esté reservada a aquellos pacientes con biomarcadores positivos para enfermedad de Alzheimer. Esto requiere de su determinación mediante una punción lumbar o bien mediante una tomografía de emisión de positrones (PET) de amiloide. Esta última es una prueba costosa y de difícil acceso en muchos casos, por lo que debería reservarse solo para aquellos pacientes en los que no es posible hacer una punción lumbar.

En definitiva, supondrá un gran reto a la hora de organizar la infraestructura y recursos necesarios para evaluar un número elevado de pacientes con trastorno cognitivo; todo ello seguido de la ocupación de los hospitales de día por los pacientes en tratamiento activo. Finalmente habría que tener un acceso prioritario a las pruebas de neuroimagen para monitorizar la presencia de ARIA como efecto adverso.

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Circunvalación del hipocampo: ¿Qué cree que se debe de hacer para prepararnos para la llegada de un fármaco de este tipo?

Dr. Pérez Martínez: Hay dos innovaciones que pueden mejorar enormemente la implantación de este tipo de tratamientos. Por un lado el desarrollo de biomarcadores en plasma. Así, con un simple análisis sanguíneo podríamos disponer de la información necesaria para poder prescribir estas terapias. Y el segundo aspecto es el desarrollo de formulaciones subcutáneas de la medicación. De esta forma permitiría pautarlo de forma ambulatoria sin necesidad de ocupar el recurso de Hospital de Día.

En cualquier caso, la aprobación e introducción de este tipo de terapias supondrá un impacto muy importante en la gestión clínica de los servicios de Neurología, ya que deberemos desarrollar nuevos circuitos para este tipo de pacientes y asignar recursos extra para su evaluación y seguimiento.

Una antigua maldición china reza «Ojalá te toque vivir tiempos interesantes». Esperemos que en nuestro caso los tiempos interesantes no sean una maldición y se conviertan en una esperanza para los pacientes y las familias que sufren esta enfermedad.

Bibliografía recomendada

Van Dick, CH, et al. Lecanemab in early Alzheimer´s Disease. NEJM 2022; Digital object identifier (doi): 10.1056/NEJMoa2212948. Online ahead of print.

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Cómo citar esta entrevista:

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