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Principios para el Cuidado del paciente con Alzheimer

Introducción

La American Association for Geriatric Psychiatry (AAGP) acaba de publicar el 5 de julio de 2006 como Posición Institucional los Principios para el Cuidado de los pacientes con demencia por enfermedad de Alzheimer (EA), adoptados en septiembre de 2005 y que de manera resumida exponemos más abajo. En su página web oficial pueden leer el documento completo (en inglés).

El documento, dirigido a los clínicos relacionados con el cuidado de los enfermos de EA, ha sido elaborado por un grupo de trabajo de la AAGP, dirigido por el Profesor Constantine Lyketsos, de la Johns Hopkins School of Medicine. Los otros miembros del grupo de trabajo son: Christofer Colenda, Cornelia Beck, Karen Blank, Murali Dorias wamy, Douglas Kalunian, Kristine Yaffe.

Nos encontramos en un momento de gran importancia en lo relativo a la EA. No solo por el rápido ascenso de su incidencia sino porque, en palabras del Profesor Constantine Lyketsos:

«Estamos claramente en un periodo en el que todos deberíamos pensar en el alzhéimer como una condición que podemos tratar, incluso aunque no tenemos todavía una cura».

Objetivos

El modelo de cuidados propuesto por la AAGP consiste en una serie de intervenciones terapéuticas tanto farmacológicas como no farmacológicas, cuyos objetivos son:

• Retrasar la progresión de la enfermedad.
• Retrasar el declive funcional.
• Mejorar la calidad de vida.
• Apoyar y mantener la dignidad del paciente.
• Controlar los síntomas.
• Aportar confort a todos los estadios de la EA.

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Terapias dirigidas específicamente a los aspectos patogénicos conocidos

Aparte de los factores que puedan dirigirse al depósito o al aclaramiento de amiloide, algunos factores han sido identificados como "aceleradores" de la progresión de la EA, y varios de ellos han sido considerados como objetivos terapéuticos:

A.- Pérdida posmenopáusica de estrógenos en la mujer

La terapia hormonal sustitutiva con estrógenos en la mujer posmenopáusica ha sido reiteradamente estudiada en relación con el deterioro cognitivo y la EA, no siendo concluyentes los resultados obtenidos hasta ahora:

«Por ahora, los estrógenos no son una terapia apropiada para la EA».

B.- Respuesta inflamatoria

La asociación entre inflamación y EA ha sido postulada en varios estudios, y algunos antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno y la indometacina han sido asociados en algunas investigaciones a un menor riesgo de EA. Sin embargo, los riesgos a largo plazo de la toma prolongada (hemorragias gastrointestinales, enfermedad renal y -raramente- enfermedad cardiovascular) son evidentes, y los ensayos realizados hasta ahora muestran la ausencia de eficacia de la prednisona y de los antiinflamatorios no esteroideos como tratamiento de la EA:

«Actualmente, los agentes antiinflamatorios no están recomendados para el tratamiento de la EA y no deberían ser utilizados para tal propósito».

C.- Radicales oxidantes libres

Existe evidencia epidemiológica apoyando el concepto de que la vitamina E, quizás asociada a la vitamina C, puede prevenir la EA por sus efectos sobre el estrés oxidativo. Tanto la Asociación Americana de Psiquiatría como la Asociación Americana de Neurología propugnan dosis altas de vitamina E, 2000 unidades/día por retrasar la progresión de la enfermedad, aunque tales recomendaciones se han visto matizadas recientemente tras un metaanálisis en el que se encontró un incremento de mortalidad en ancianos con dosis muy altas de vitamina E:

«Aunque la vitamina E puede ser todavía una opción a considerar para la EA, dados los recelos, aunque pequeños, sobre la mortalidad, deberían evitarse probablemente las dosis superiores a las 400 unidades por día».

Algunos ensayos sugieren que el super-antioxidante ginkgo biloba podría tener alguna eficacia en el tratamiento de la demencia, pero existe preocupación por su seguridad y desconocimiento de sus efectos a largo plazo:

«Por lo tanto, en general el uso de ginkgo no está recomendado para la EA».

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D.- Enfermedad vascular cerebral

Existe fuerte evidencia de la la enfermedad vascular cerebral juega un papel en la progresión de la demencia en la EA mediante dos vías: en primer lugar, puede añadir a la EA deterioro cognitivo por sí misma, y en segundo lugar la enfermedad vascular cerebral puede ser un factor en el desarrollo de la neuropatología de la EA, quizás acelerando el depósito de amiloide y aumentando la toxicidad del amiloide para sinapsis o neuronas:

«Por tanto, el manejo de la enfermedad vascular cerebral y de sus factores de riesgo asociados es ahora parte del cuidado y tratamiento de la EA en los pacientes con factores de riesgo significativos».

El control de la presión arterial elevada es un importante componente de esto. El tratamiento de la hipercolesterolemia, la homocisteinemia y la hiperglucemia también está incluido en este aspecto:

«Para los pacientes con EA más enfermedad vascular cerebral significativa deberían ser seriamente consideradas la terapia con dosis bajas de aspirina o, si procede, otras formas de anticoagulación, como tratamiento que podría prevenir el empeoramiento de la demencia».

E.- El colesterol elevado

Existe cada vez mayor grado de evidencia de que los niveles altos de colesterol están ligados al riesgo de EA, aunque el mecanismo de acción no está totalmente explicado aún. Aunque las estatinas pueden constituir una promesa en la prevención de la EA:

«Los datos actuales sugieren que no están indicadas para tratar la EA más que en el contexto de su uso para reducir los niveles plasmáticos de colesterol».

F.- La excitotoxicidad del glutamato

La excitotoxicidad del glutamato parece estar implicada en la etiopatogénesis de la EA. Las neuronas dañadas, productoras de glutamato, pueden liberar en determinadas circunstancias grandes cantidades de glutamato en las sinapsis, al aumentar la activación de los receptores del N-metil-D-aspartato que a su vez aumenta la concentración intracelular de iones de calcio. La memantina parece tener eficacia ante estos procesos, como se ha comprobado en distintos estudios tanto mecanísticos como económicos. La memantina estaría indicada en la EA moderada a severa, y su uso en estadios previos podría estar justificada:

«A la luz de esto, discutir con los pacientes los pros y contras de la memantina es ahora parte del cuidado de pacientes con EA con demencia de moderada a severa».

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Terapias sintomáticas para los síntomas cognitivos

Uno de los hallazgos patológicos asociados con la EA más recientes es la pérdida de neuronas en los núcleos basales, el principal origen de la neurotransmisión colinérgica hacia el córtex. Aunque la teoría colinérgica ha perdido fuerza en favor de la hipótesis amiloide, está comprobado que el déficit colinérgico de la EA sigue siendo fundamental en el tratamiento de los síntomas cognitivos de la enfermedad.

La Administración para Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos tiene aprobados 4 medicamentos inhibidores de la colinesterasa, con eficacia en este apartado: tacrina, donepecilo, rivastigmina y galantamina:

«Los anticolinesterásicos (inhibidores de la colinesterasa) son la clase de fármacos con evidencia más fuerte en apoyo de su eficacia tratando los síntomas cognitivos de la EA leve a moderada y deberían ser considerados parte del cuidado de todos aquellos pacientes que no tengan contraindicaciones con tal que sean utilizados tras una cuidadosa educación de los pacientes y sus cuidadores y con la evaluación cuidadosa y continuada del riesgo/beneficio una vez que han sido iniciados».

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Terapias sintomáticas para síntomas neuropsiquiátricos

A.- Abordaje general

Aunque los déficits cognitivos son la marca de identidad clínica de las demencias, incluida la EA, los síntomas neuropsiquiátricos no cognitivos son prácticamente universales entre estos pacientes afectando a más del 90% de los mismos, y pueden influir en la presentación y en el curso de la demencia.

Una vez que se ha detectado la presencia de un síntoma neuropsiquiátrico, hay una serie de acciones que son críticas para el desarrollo de los cuidados necesarios:

1.- Diferenciar el trastorno

Hay que diferenciar cuál es exactamente el trastorno que está presente, por ejemplo:

• apatía.
• trastorno afectivo ("depresión").
• trastorno psicótico (alucinaciones, ideas delirantes).
• trastorno aislado del sueño.
• otros, como el vagabundeo, inquietud, agitación verbal, agresión física…

2.- Considerar la posible presencia de causas intercurrentes

Tenemos que considerar la posible contribución que problemas intercurrentes pueden prestar a la aparición del síntoma no cognitivo. Por ejemplo:

• medicamentos (benzodiacepinas, fármacos anticolinérgicos…).
• enfermedad (dolor, deshidratación, infección del tracto urinario…).
• el entorno (ruido, exceso de calor o frío…).
• Necesidades físicas o psicológicas no cubiertas.
• mala praxis del cuidador…

3.- Eliminar las causas intercurrentes antes de tomar otras medidas

Hay que asegurarse de que todas las causas intercurrentes han sido debidamente tratadas y las necesidades básicas están cubiertas, y entonces decidir si es necesario algún tratamiento específico adicional.

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B.- Intervenciones no farmacológicas

Una vez que el síntoma neuropsiquiátrico ha sido identificado y las posibles causas intercurrentes han sido eliminadas, a menudo se necesitan tratamientos específicos. Estas actuaciones, a menudo practicadas por los cuidadores, pueden incluir:

• intervenciones cognitivas (reorientación, recordatorios, claves, secuenciación de tareas, órdenes precisas…).
• modificaciones del entorno (ajuste del nivel de ruido, provisión de objetos familiares, uso de dibujos para aportar claves…).
• cambios en el requerimiento de actividad (implementación de planificación y rutinas, menor cantidad y complejidad de actividades…).
• aproximación interpersonal (lenguaje sencillo, uso -o evitación- del contacto físico, centrarse en los intereses, deseos y preocupaciones del paciente…).

«Familiarizarse con estas técnicas es obligación de los clínicos que están cuidando pacientes con demencia, bien para que desarrollen el aprendizaje que les permita implementarlas ellos mismos, o bien para adquirir como fuentes de referencia a clínicos que ya tengan tal pericia».

C.- Terapias farmacológicas

A pesar de los esfuerzos en técnicas no farmacológicas, el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos requiere a menudo la introducción de medicamentos orientados específicamente a estos síntomas.

Más exactamente, la necesidad de tratarlos con medicamentos existe cuando los síntomas neuropsiquiátricos constituyen problemas tales como causar distrés subjetivo al paciente o a su cuidador, interfiere con las funciones del paciente o le origina discapacidad, impide que se le administren cuidados esenciales o supone un peligro para él mismo o para terceros, y además:

• los síntomas neuropsiquiátricos que presenta el paciente son susceptibles de tratamiento farmacológico.
• se ha excedido el umbral tolerable del grado de severidad, distrés, discapacidad, peligro o interferencia con los cuidados.
• el equilibrio entre el beneficio esperado y los riesgos conocidos del medicamento resulta aceptable.

Los inhibidores de la colinesterasa (si no se habían intoducido ya en ese paciente) tienen un conocido efecto favorable sobre los síntomas neuropsiquiátricos, ademas del que ejercen sintomáticamente sobre los cognitivos.

Los antipsicóticos atípicos son eficaces, pero se han visto asociados a un ligero aumento de la mortalidad, especialmente cuando concurren factores de riesgo vascular. El haloperidol añade a ello efectos colaterales más intensos.

Los efectos de los antidepresivos del tipo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina han sido hasta ahora modestos.

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Intervenciones dirigidas a cuidados de apoyo a los pacientes

Estas intervenciones han de ser realizadas a medida para cada paciente en función de su estado y circunstancias, y van cambiando a la par que el estado cognitivo y funcional del sujeto. La áreas de actuación más importantes son:

1. Deben resolverse los aspectos de seguridad., especialmente en lo relativo al manejo de vehículos, vivir solo, administración de la medicación necesaria, peligros del entorno, vagabundeo y caídas.
2. El día a día de los pacientes debería ser estructurado para maximizar sus capacidades y funcionalidad remanentes.
3. Su salud médica general debería ser monitorizada estrechamente.
4. Hay que ser previsor con la planificación de cuidados y de otras necesidades futuras en temas de salud y toma de decisiones (voluntades, testamentos, poderes…).

Intervenciones dirigidas a cuidados de apoyo a los cuidadores familiares

«Los clínicos que cuidan pacientes con EA deberían familiarizarse con y/o desarrollar listas de verificación que les ayuden a resolver sistemáticamente los elementos de cuidados de apoyo a los cuidadores que se requieren en estos Principios. Como mínimo, los clínicos deberían estar preparados para revisar tales listas de verificación y proporcionar actuaciones adecuadas de cuidados de apoyo, o para referir al paciente a clínicos que sean capaces de hacerlo, de la forma que puedan requerir las circunstancias».

Las áreas fundamentales de actuación son:

1. Educación de los cuidadores sobre todos los aspectos clínicos de la enfermedad, enseñandoles a saber pasar de su papel previo como familiar normal al de cuidador, a no discutir nunca con los enfermos, a saber identificar qué síntomas dependen de la propia enfermedad degenerativa y cuáles no… Y siempre sabiendo elegir qué método se adapta mejor a las cualidades de cada cuidador, y sin exceder de sus propias capacidades.
2. Enseñanza de habilidades para la resolución de problemas propios de los cuidados que están acometiendo.
3. Acceso a recursos (trabajadores sociales, fisioterapeutas, asistencia legal…).
4. Planificación a largo plazo (finanzas, preparación para cuidados en estadios más avanzados de la enfermedad, posible necesidad de institucionalización del paciente…).
5. Apoyo emocional (hay que velar por la salud mental y estado emocional de los cuidadores).
6. Respiro: casi todos los cuidadores necesitan ocasionalmente un respiro en sus obligaciones como cuidador, para lo cual pueden ser de ayuda los centros de día, aunque sea por unas horas. Es muy importante saber reconocer cuándo el cuidador necesita de estos repiros, antes de que esté quemado o sobrepasado, y los clínicos han de estar preparados para ofrecer el consejo más adecuado.

Cita bibliográfica: AAGP Position Statement: Principles of Care for patients with dementia resulting from Alzheimer disease. © The American Association for Geriatric Psychiatry

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