Citalopram

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• EFECTOS ADVERSOS
• ADVERTENCIAS ESPECIALES
• INTOXICACIÓN Y SU TRATAMIENTO
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ACCIÓN Y MECANISMO

Antidepresivo derivado de la fenilbutilamina. Actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de serotonina por parte de la membrana presináptica neuronal, potenciando la transmisión serotonérgica en el Sistema Nervioso Central. Tiene muy poca afinidad hacia los receptores colinérgicos (M), y carece de actividad significativa sobre los receptores adrenérgicos (alfa y beta), dopaminérgicos (D), histaminérgicos (H), serotonérgicos (5-HT, 5-hidroxitriptamina) y otros neurotransmisores. Aunque citalopram no tiene afinidad por los receptores opioides, potencia el efecto antinociceptivos de los analgésicos narcóticos. Su efecto sedante es mínimo, incluso asociado a alcohol. Citalopram disminuye la cantidad de sueño paradójico y aumenta el porcentaje de las fases de sueño profundo.

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FARMACOCINÉTICA

Vía oral:

- Absorción: Su biodisponibilidad es del orden del 80%, alcanzando una concentración sérica máxima de 50 nmol/l (dosis oral de 20 mg) al cabo de 4 h. Los alimentos no interfieren significativamente la absorción oral del citalopram.

- Distribución: Su volumen aparente de distribución es de 15 l/kg. El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 1-2 semanas, alcanzando el máximo a las 5-6 h. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 80%.

- Eliminación: Es metabolizado en 70-80% en el hígado, dando lugar a metabolitos con menor actividad biológica que el propio fármaco, siendo eliminado en un 65% con las heces y un 35% (10-15% sin metabolizar) con la orina. Su aclaramiento plasmático es de 6-7 ml/kg/min y su semivida de eliminación es de 33 h.

- Pacientes ancianos: Su semivida de eliminación es incrementada hasta 3,8 días en ancianos y su aclaramiento es reducido hasta 1-3 l/min/kg en estos mismos pacientes.

- Insuficiencia hepática: La semivida de citalopram es aproximadamente 2 veces mayor y la cocentración plasmática del citalopram en estado de equilibrio para una determinada dosis es 2 veces más elevada que con la concentración alcanzada en los pacientes con una función hepática normal.

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INDICACIONES

- [Depresión]: Episodios depresivos mayores. Tratamiento preventivo de las recaídas/recurrencias de la depresión.

- [Angustia]: Trastorno de angustia con o sin [agorafobia].

- [Trastorno obsesivo compulsivo].

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POSOLOGÍA

- [Depresión]:

Adultos: La dosis mínima eficaz es de 20 mg/día. Dependiendo de la respuesta individual del paciente y de la severidad de la depresión, la dosis puede incrementarse progresivamente hasta un máximo de 60 mg/día. La dosis óptima es de 40 mg/día.

Ancianos: La dosis diaria recomendada es de 20 mg/día. Dependiendo de la respuesta individual del paciente y de la severidad de la depresión, la dosis se puede incrementar hasta un máximo de 40 mg/día.

Duración del tratamiento: El efecto antidepresivo generalmente se inicia después de 2 a 4 semanas de iniciado el tratamiento. El tratamiento con antidepresivos es sintomático y, por tanto, debe continuarse durante un período de tiempo apropiado, generalmente durante seis meses, a fin de prevenir recaídas.

En pacientes con depresión recurrente (unipolar) la terapia de mantenimiento puede que necesite prolongarse durante algunos años para prevenir la aparición de nuevos episodios. La interrupción del tratamiento debería realizarse de manera gradual durante un par de semanas.

- [Angustia]:

Adultos: La dosis inicial es de 10 mg/día. Después de una semana se incrementa la dosis a 20 mg/día. La dosis óptima es de 20-30 mg/día. En caso de no obtener respuesta suficiente, esta dosis puede incrementarse hasta un máximo de 60 mg/día.

Ancianos: Se recomienda una única dosis oral de 10 mg/día durante la primera semana antes de incrementar la dosis a 20 mg/día. La dosis puede incrementarse hasta un máximo de 40 mg/día dependiendo de la respuesta individual del paciente.

Duración del tratamiento: El tratamiento es de larga duración. Se ha comprobado que se mantiene el efecto terapéutico en tratamientos a largo plazo (1 año). La máxima eficacia de citalopram en el tratamiento del trastorno de angustia se alcanza al cabo de 3 meses y la respuesta se mantiene con el tratamiento continuado.

- [Trastorno obsesivo compulsivo]:

Adultos: Se recomienda una dosis inicial de 20 mg/día. La dosis se puede aumentar en incrementos de 20 mg a 60 mg/día si es necesario, según criterio médico.

Duración del tratamiento: El inicio de la acción en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo es de 2-4 semanas, con una mayor mejoría con el tiempo.

- Insuficiencia hepática: Los pacientes afectos de función hepática disminuida no deberían recibir dosis superiores a 30 mg/día.

- Insuficiencia renal: No se requieren precauciones especiales para los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. Hasta el momento no se dispone de información para el tratamiento de pacientes con función renal severamente disminuida (aclaramiento de la creatinina <20 ml/min).

- Niños (<15 años de edad): No recomendado, ya que la seguridad y la eficacia no han sido establecidas en este colectivo.

- Normas para la correcta administración: Los comprimidos de citalopram pueden administrarse en una sola toma diaria, en cualquier momento del día, independientemente de las comidas.

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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Contraindicaciones

- Alergia a citalopram.

- Asociación a IMAO (inhibidores de la monoamino-oxidasa) no selectivos e IMAO selectivos B (riesgo de aparición de síndrome serotoninérgico).

Precauciones

- Asociación a IMAO selectivo A (por ejemplo moclobemida): solo se acepta su uso como último recurso en casos resistentes a otros tratamiento, y siempre bajo control clínico muy riguroso.

- Suicidio: como en todo tratamiento con antidepresivos, el riesgo de suicidio persiste en el periodo inicial del tratamiento, debido a que la supresión de la inhibición psicomotora puede preceder a la acción antidepresiva.

- [Epilepsia]: puede disminuir el umbral convulsivo. Debe realizarse un riguroso control clínico.

- [Insuficiencia hepática]: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado, deberá ajustarse la posología al grado funcional hepático.

- [Insuficiencia renal]: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, deberá ajustarse la posología al grado funcional renal. Si es grave (aclaramiento de creatinina <20 ml/min) está contraindicado.

- [Angustia]: Puede haber aumento paradójico de la sintomatología al comienzo del tratamiento. Suele remitir a las 2-3 semanas.

- [Insomnio] o [nerviosismo]: pueden aparecer al comienzo del tratamiento, aconsejándose dosis menores o un tratamiento sedante asociado.

- Actividades especiales: no se recomienda la conducción de vehículos ni el manejo de maquinaria peligrosa o de precisión durante el tratamiento debido a la posible aparición de mareos, etc.

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INTERACCIONES E INTERFERENCIAS ANALÍTICAS

ASOCIACIONES CONTRAINDICADAS:

- IMAO no selectivos Riesgo de aparición de síndrome serotoninérgico.

Se debe respetar un descanso de dos semanas entre la retirada de un IMAO y el inicio del tratamiento con citalopram, y de al menos una semana entre la retirada de citalopram y el inicio de un tratamiento con un IMAO.

- Síndrome serotoninérgico: La asociación de IMAO, selectivo o no, con las moléculas que inhiben la recaptación de la serotonina puede ser el origen de un "síndrome serotoninérgico". El litio, que aumenta la neurotransmisión serotoninérgica, puede igualmente provocar un síndrome serotoninérgico con los inhibidores de la recaptación de la serotonina, pero de una manera más atenuada. Dicho síndrome se manifiesta por la aparición (en algún caso brusca) simultánea o sucesiva de un conjunto de síntomas que pueden hacer necesaria la hospitalización o incluso producir la muerte.

Estos síntomas pueden ser:

- psíquicos (agitación, confusión, hipomanía, ocasionalmente coma).

- motores (mioclonias, temblores, hiperreflexia, rigidez, hiperactividad).

- vegetativos (hipo o hipertensión, taquicardia, escalofríos, hipertermia, sudores).

- digestivos (diarrea).

Para poder ser identificado como tal, el síndrome serotoninérgico debe presentar como mínimo tres síntomas de categoría diferente, y todo ello en ausencia de un tratamiento neuroléptico recientemente asociado o de un aumento reciente de las dosis de un tratamiento neuroléptico asociado, teniendo en cuenta las similitudes clínicas con el síndrome maligno de los neurolépticos. El estricto respeto de la posología indicada constituye un factor esencial en la prevención de la aparición de este síndrome.

- IMAO selectivo B (selegilina) (por extrapolación a partir de la fluoxetina) Riesgo de hipertensión paroxística y de síntomas de vasoconstricción periférica.

Se debe respetar un descanso de dos semanas entre la retirada del IMAO-B y el inicio del tratamiento con citalopram, y de al menos una semana entre la retirada del citalopram y el inicio de un tratamiento por IMAO-B.

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ASOCIACION NO RECOMENDABLE:

- IMAO selectivo A (moclobemida, toloxatonas) Riesgo de aparición de un síndrome serotoninérgico*. (véase anteriormente). Si la asociación es verdaderamente necesaria, realizar una vigilancia clínica muy estrecha. (véase Precauciones de empleo).

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ASOCIACIONES QUE PRECISAN PRECAUCIONES DE EMPLEO:

- Carbamacepina (por extrapolación a partir de la fluoxetina y de la fluvoxamina). Aumento de los niveles de carbamacepina con signos de sobredosis. Vigilancia clínica con control de las concentraciones plasmáticas de carbamacepina y posible reducción de la posología de carbamacepina durante el tratamiento con citalopram y después de su interrupción.

- Litio (por extrapolación a partir de la fluoxetina y de la fluvoxamina). Riesgo de aparición de un síndrome serotoninérgico. Vigilancia clínica regular.

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ASOCIACION A TENER EN CUENTA:

- Imipramina. Citalopram comporta un aumento del 50% de las concentraciones sanguíneas de desipramina (metabolito principal de la imipramina).

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EFECTOS ADVERSOS

Los efectos indeseables observados durante el tratamiento con citalopram son generalmente de intensidad leve o moderada. Serán evidentes durante la primera e incluso las dos primeras semanas del tratamiento, y posteriormente desaparecen al mejorar el episodio depresivo.

Se han encontrado, en monoterapia o en asociaciones con otros psicotropos, los siguientes trastornos:

- Neurológicos/psiquiátricos: nerviosismo, somnolencia, astenia, cefaleas, vértigos, trastornos del sueño, pérdidas de la memoria, tendencia suicida.

- Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas, estreñimiento, sequedad de boca.

- Hepáticos: se han dado casos excepcionales de aumento de las enzimas hepáticas.

- Cutáneos: exantema, prurito.

- Visuales: trastornos de la adaptación.

- Metabólicos: pérdida o aumento de peso.

- Cardiovasculares: taquicardia, hipotensión ortostática, bradicardia en los pacientes que tienen una frecuencia cardíaca baja.

- Disminución de la libido.

- Disminución de la micción.

- Diaforesis.

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ADVERTENCIAS ESPECIALES

Deberá realizarse un especial control clínico en pacientes con tendencias suicidas, especialmente al principio del tratamiento. En caso de insomnio o ansiedad (nerviosismo), se recomienda reducir temporalmente la dosis. Si se produce una crisis maníaca en el paciente, deberá suspenderse el tratamiento con citalopram.

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INTOXICACIÓN Y SU TRATAMIENTO

- Síntomas: fatiga, vértigos, temblores de las manos, náuseas, somnolencia. Durante las tentativas de intoxicación voluntaria con una mezcla medicamentosa, asociada o no con el alcohol, citalopram no parece provocar la aparición de una sintomatología clínica específica, salvo con los IMAO selectivos A.

- Tratamiento: El tratamiento es sintomático, con lavado gástrico lo antes posible tras la ingestión oral. La vigilancia médica deberá mantenerse durante al menos 24 horas. No existe tratamiento específico.

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EMBARAZO

Los estudios sobre animales no han registrado efectos teratógenos, tampoco ha modificado la gestación ni la mortalidad perinatal de las crías. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. El uso de este medicamento solo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

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MADRES LACTANTES

Se ignora si el citalopram es excretado con la leche materna, no obstante sí se han detectado bajas concentraciones en leche de animales. Se desconocen las posibles consecuencias en el recién nacido. Uso precautorio.

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USO EN NIÑOS

La seguridad y eficacia del uso de citalopram en niños menores de 15 años no han sido establecidas. Uso no recomendado en menores de 15 años.

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USO EN ANCIANOS

Los pacientes ancianos presentan una prolongación de la vida media así como una disminución del aclaramiento debido a un metabolismo reducido en estos pacientes. Se recomiendan dosis menores, procediendo a un ajuste de la dosis de manera más gradual según la respuesta individual de cada paciente.

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Bibliografía