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Antipsicóticos: nueva guía de uso en demencias
Anciano enfadado
(imagen decorativa)
La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) ha hecho pública en este mes de mayo la nueva guía de práctica clínica para el uso no urgente de antipsicóticos en los pacientes con demencia. El artículo correspondiente ha sido publicado en la revista American Journal of Psychiatry (Am J Psychiatry) el pasado día 1.
El objetivo de esta nueva guía es conseguir un uso juicioso de los antipsicóticos para tratar la agitación o la psicosis en pacientes con demencia, proponiendo un análisis previo de la relación riesgo / beneficio y una utilización de estos fármacos de forma razonable y no indefinida.
Son muchos los pacientes con demencia que en algún momento de su curso clínico desarrollan agitación o psicosis, y los antipsicóticos han sido siempre una de las herramientas para intentar contener tales síntomas en ese contexto. Pero no siempre son efectivos y además su uso está asociado a riesgos físicos, por lo que era necesaria una revisión rigurosa de la literatura científica existente, para poder crear una guía de práctica clínica adecuada.
Cada apartado de esta guía de práctica clínica ha sido calificado de acuerdo con el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Así, una «recomendación», identificada por el número 1 tras la proposición, indica confianza en que los beneficios de esa intervención sobrepasan claramente a los riesgos. Una «sugerencia», identificada mediante el número 2 tras el apartado, indica incertidumbre acerca del equilibrio entre riesgos y beneficios. Estos identificadores van acompañados además de una letra mayúscula que califica la fortaleza de la evidencia de investigación asociada a esa recomendación, señalándola como alta (A), moderada (B) o baja (C).
La guía incluye 15 recomendaciones específicas sobre el uso no urgente de antipsicóticos para tratar la agitación o la psicosis en pacientes con demencia:
- Evalúe a los pacientes según el tipo, frecuencia, gravedad, patrón y cronología de los síntomas. (1C)
- Evalúe a los pacientes acerca de la posible existencia de dolor o de otros factores potencialmente modificables que pudieran estar contribuyendo a los síntomas, así como de factores como el subtipo de demencia, que pudieran influir en las opciones terapéuticas. (1C)
- En los pacientes con demencia que presentan agitación o psicosis, evalúe la respuesta al tratamiento utilizando una medición cuantitativa. (1C)
- Desarrolle un plan exhaustivo de tratamiento, que incluya intervenciones apropiadas y centradas en el sujeto, tanto farmacológicas como no farmacológicas, según esté indicado. (1C)
- Utilice la medicación antipsicótica no urgente únicamente cuando los síntomas de agitación y psicosis sean graves, sean peligrosos o causen una aflicción o angustia significativas al paciente. (1B)
- Revise la respuesta clínica a las intervenciones no farmacológicas antes del uso no urgente de medicación antipsicótica para tratar la agitación o la psicosis en pacientes con demencia. (1C)
- Antes de iniciar un tratamiento no urgente con un antipsicótico, valore y discuta los potenciales riesgos y beneficios con el paciente, la familia o quien quiera que sea el responsable de la toma de decisiones. (1C)
- Si una evaluación de riesgo / beneficio resultase favorable al uso de un antipsicótico para los síntomas psicológicos / conductuales en pacientes con demencia, inicie el tratamiento con una dosis baja, y vaya incrementándola hasta la dosis mínima eficaz que sea bien tolerada. (1B)
- Si aparece un efecto colateral del tratamiento antipsicótico que sea clínicamente significativo, revise los riesgos y beneficios potenciales de la medicación antipsicótica para determinar si está indicado empezar a reducir la dosis hasta interrumpir la administración del medicamento. (1C)
- Si no hay una respuesta clínicamente significativa tras un periodo de 4 semanas a una dosis adecuada de un medicamento antipsicótico, la medicación debería ser reducida y retirada. (1B)
- En un paciente que ha mostrado una respuesta favorable a un antipsicótico, las decisiones acerca de reducir esa medicación deberían ser llevadas a cabo teniendo en cuenta la aportación del paciente (si es factible), de la familia, del responsable de la toma de decisiones o de otro cuidador, con la intención de obtener información sobre sus preferencias y preocupaciones, y reevaluar los objetivos iniciales, el beneficio observado y los efectos colaterales del tratamiento antipsicótico, además de los riesgos potenciales del uso continuado, y también las experiencias previas con los intentos de tratamiento con medicación antipsicótica y los intentos de reducción de la dosis. (1C)
- En un paciente que tiene una respuesta adecuada de los síntomas psicológicos y conductuales al tratamiento antipsicótico, debería llevarse a cabo un intento de reducción de dosis hasta retirarlo a los 4 meses de su inicio, a menos que el paciente hubiese experimentado una recurrencia de los síntomas con intentos previos de reducción de medicación antipsicótica. (1C)
- En un paciente en el que está siendo reducida su medicación antipsicótica, evalúe los síntomas al menos una vez al mes durante el proceso de reducción de dosis y durante los 4 meses siguientes a la interrupción de la medicación, para identificar posibles signos de recurrencia y poner en marcha una reevaluación de beneficios y riesgos del tratamiento antipsicótico. (1C)
- Si está indicado el tratamiento no urgente con medicación antipsicótica, el haloperidol no debería ser utilizado como medicamento de primera línea en ausencia de delirium. (1B)
- No debería utilizarse medicación antipsicótica inyectable de efecto prolongado a menos que esté indicada por la coexistencia de un trastorno psicótico crónico. (1B)
Muchas de las recomendaciones de esta guía de práctica clínica no hacen sino reforzar los principios generales de unos buenos cuidados clínicos. Por ejemplo, es muy adecuado evaluar las características de los síntomas de un paciente e investigar posibles causas subyacentes para el trastorno, que deberían ser corregidas en primer lugar.
Una de las recomendaciones que podría significar un cambio en la práctica diaria es el consejo de que los clínicos utilicen una medición cuantitativa para el seguimiento de los síntomas y la respuesta al tratamiento. Esto puede llevarse a cabo mediante el uso de una escala, una evaluación global de la de la gravedad de los síntomas o un recuento de los episodios de agitación. Se trata de medidas dirigidas a una visión mejor y más objetiva de los efectos del tratamiento, de los cambios experimentados en el entorno y de otros factores contribuyentes, como el dolor.
Para algunos quizá sea una sorpresa la recomendación de intentar reducir la dosis hasta retirar el medicamento a los cuatro meses de haberlo iniciado. Puede ser poco intuitivo hacer esto cuando el paciente está yendo bien, pero muchos estudios demuestran que se puede retirar la medicación antipsicótica a un porcentaje elevado de sujetos con demencia sin que reaparezcan su agitación o su psicosis.
Referencia bibliográfica: Victor I. Reus, Laura J. Fochtmann, A. Evan Eyler, Donald M. Hilty, Marcela Horvitz-Lennon, Michael D. Jibson et al. APA Official Actions: The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia. Am J Psychiatry 2015; digital object identifier (doi):10.1176/appi.ajp.2015.173501.
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