Artículos originales

Reserva cognitiva (RC): estudios científicos y cuestionarios

Autores: Lorena Rami¹ y David Bartres-Faz². 1. Unidad de Alzheimer y otros trastornos cognitivos, Hospital Clinic de Barcelona. 2. Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, Universidad de Barcelona.

Introducción

Dra. L. Rami y Dr. Bartres-Faz

Se han descrito diferentes factores personales y ambientales que modulan la manifestación clínica de algunas enfermedades neurológicas así como su evolución. Uno de ellos lo constituye el grado de reserva cognitiva que modula y potencia las redes neuronales de la persona a lo largo de su vida y que se ha propuesto como un factor protector de la expresión clínica de las enfermedades neurodegenerativas. Este constructo se define como la capacidad del cerebro adulto de compensar el daño cerebral minimizando la sintomatología clínica de la enfermedad.

El interés por este concepto surgió a partir de resultados obtenidos en estudios de anatomía patológica en los que se encontraron sujetos que presentaban daño neuronal propio de la enfermedad de Alzheimer (EA), pero que no habían llegado a manifestar la enfermedad a nivel clínico. A continuación se comentan los resultados de algunos estudios científicos sobre el tema de la reserva cognitiva, así como algunos cuestionarios que pueden ser útiles para evaluarla.

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Estudios científicos sobre reserva cognitiva

En los años 80 se publicaron los resultados derivados del «estudio de las monjas» realizado en Estados Unidos. En estos trabajos, se estudiaba el cerebro postmortem de una comunidad de monjas. Se observó que existía un número significativo de casos que pese a tener estadios neuropatológicos avanzados compatibles con la EA, en vida mostraron leves alteraciones cognitivas sin llegar a considerarse demencia, e incluso algunos casos mostraban una función cognitiva intacta. Cuando se analizaron variables en relación a la educación y a las capacidades intelectuales de las participantes, se observó que en el grupo de mayor educación y mayor nivel intelectual existían mayores discrepancias entre los hallazgos clínicos y los neuropatológicos, por lo que cobró interés la hipótesis de que una mayor reserva cognitiva durante la vida podía modular la expresión clínica de las alteraciones cerebrales de la EA. De algún modo, el grado de reserva cognitiva podría hacer más resistente al cerebro para enfrentarse al daño neuronal.

Desde un punto de vista del estudio de los mecanismos cerebrales que sustentan esta reserva se han propuesto dos modelos que no deben ser contemplados como mutuamente excluyentes, sino como complementarios. El modelo pasivo de la RC defiende que, a nivel cerebral, los índices de reserva se relacionan en última instancia con el número de neuronas o la calidad de las conexiones sinápticas. Hay medidas indirectas reflejando parámetros que pueden obtenerse in vivo mediante medidas volumétricas del encéfalo obtenidas por exámenes de neuroimagen, típicamente resonancia magnética (RM) estructural. El modelo activo de la RC considera la actividad del cerebro, entendiendo que los encéfalos que procesan de forma más eficiente la información son los que poseen mayores índices de RC.

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Los resultados publicados sobre reserva cognitiva ofrecen evidencias sobre la asociación de la RC con el volumen cerebral, tanto si se estudia el volumen cerebral total, como si el análisis se realiza por regiones cerebrales diferenciadas. En un artículo publicado en nuestro país por el grupo de Bartres-Faz (Solé-Padullés y colaboradores [cols.], 2009), se investigaron los correlatos cerebrales de la RC tanto del modelo pasivo como activo en una muestra de personas de edad avanzada sin afectación cognitiva, un grupo de pacientes con afectación cognitiva leve y un grupo con EA leve.

En primer lugar se procedió a obtener medidas de RC para todos los participantes, evaluando aspectos como nivel de educación, actividad social, intelectual y física, generando una puntuación única de RC para cada caso. Posteriormente se correlacionó esta puntuación con el volumen cerebral de los sujetos controles y pacientes así como con la actividad del cerebro medida por RM funcional durante la realización de una tarea de aprendizaje visual. En el grupo control de personas de edad avanzada sanas se encontró una correlación positiva entre el índice de RC y el volumen cerebral, indicando un cerebro globalmente más preservado o con menor atrofia en las personas con mayor RC. Funcionalmente se encontraron correlaciones negativas entre el índice de RC y la actividad cerebral en distintas regiones durante la tarea de aprendizaje.

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Puesto que dentro del grupo de controles había un rendimiento similar en la tarea de aprendizaje para todos los participantes, estos resultados sugieren que las personas sanas con mayores índices de RC requieren un menor esfuerzo cerebral durante el procesamiento cognitivo, evidenciando una mayor eficacia del funcionamiento de sus cerebros. Esta eficacia probablemente se relaciona con un cerebro más conservado estructuralmente. En el caso de los pacientes (casos con deterioro cognitivo leve y pacientes con EA leve) se encontró una correlación negativa entre los índices de RC y el volumen cerebral evidenciando una mayor atrofia y consecuentemente un probable estadio neuropatológico más avanzado para los casos con mayor RC.

Es interesante comentar aquí que los grupos de pacientes eran homogéneos, es decir, todos los pacientes con deterioro cognitivo leve presentaban una afectación de la memoria en grado similar y todos los pacientes con EA clínicamente eran del tipo leve. En este sentido, los datos acerca de la correlación entre la RC y el volumen cerebral indicaban que teniendo en cuenta el grado de atrofia, los pacientes con alta RC deberían corresponder clínicamente a un estadio más evolucionado respecto a los pacientes con baja RC. Sin embargo, parece que alguna característica de su cerebro les permite seguir presentándose clínicamente con una afectación etiquetada de leve. Esta característica obviamente debe ser el sustrato estructural de la RC y probablemente se relaciona con la calidad de las conexiones sinápticas existentes o la integridad de las vías preservadas.

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Finalmente, encontramos correlaciones positivas entre la activación cerebral durante la tarea de aprendizaje y los índices de RC en el grupo de EA. Dado que no existían correlaciones entre la puntuación en la tarea de memoria y los índices de reserva, estos datos indican que a pesar de tener un cerebro más atrofiado (con un estadio neuropatológico más avanzado) los pacientes con EA leve y alta RC conservan la capacidad de «sobreesforzar» su cerebro para compensar a nivel funcional durante el procesamiento cognitivo.

Además, en estudios funcionales con tomografía por emisión de positrones (PET) se ha encontrado que enfermos con EA con un elevado nivel de escolaridad eran capaces de rendir cognitivamente de forma similar que otros enfermos con EA con menos años de educación formal, aunque presentaran mayor patología cerebral (Scarmeas y cols., 2003; Perneczky y cols., 2006). Se han descrito resultados similares mediante el estudio de la sustancia blanca (Brickman y cols., 2009; Bosch y cols., 2010) o con la técnica de cortical thickness (Querbes y cols, 2009).

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En resumen, en estudios con ancianos sanos, se ha encontrado una asociación entre la RC y el volumen cerebral en diferentes áreas. Es decir, a mayor reserva más volumen de sustancia gris. A nivel de funcionalidad cerebral, se ha demostrado que los sujetos sanos con mayor RC necesitaban activar menos áreas cerebrales para rendir óptimamente, lo que indicaría un uso más eficiente de las redes neuronales. En cambio, en el grupo de pacientes con deterioro cognitivo se ha encontrado el patrón inverso, es decir pacientes con alta reserva cognitiva presentan mayor atrofia cerebral que los de baja reserva. Es decir, los pacientes con alta RC presentan mayor alteración cerebral que los sujetos con baja reserva en el mismo estadio clínico. A nivel de funcionalidad cerebral, se observó que aquellos pacientes con deterioro y con alta RC activaban más áreas cerebrales de las que cabría esperar, lo que supondría un mecanismo de compensación que les permitiría seguir funcionando cognitivamente a pesar de la patología cerebral subyacente (Bartrés-Faz y cols., 2009; Bosch y cols., 2009).

Los trabajos científicos proporcionan evidencia de que la estimulación cerebral a lo largo de la vida en forma de enseñamiento formal, actividades sociales o físicas proporciona «un plus» al cerebro, de tal forma que durante el envejecimiento e incluso durante estadios iniciales de un proceso neurodegenerativo puede utilizar recursos acumulados para compensar parcialmente la influencia de la edad o de la neuropatología.

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Cuestionarios para medir la reserva cognitiva

Se han descrito algunas variables que se asocian a una mayor reserva cognitiva. Las más estudiadas son los años totales de escolaridad, el cociente de inteligencia, la ocupación profesional realizada a lo largo de la vida, así como las aficiones, la alimentación y la actividad física practicada con regularidad, entre otras.

Puesto que la RC se considera un factor importante de estudio, se han propuesto algunos instrumentos para medirla. El más relevante es el Lifetime of Experiences Questionnaire (LEQ) de Valenzuela y Sachdev (2007), que realiza una estimación de la RC de los sujetos mediante la medida de la realización de diferentes actividades a lo largo de la vida. La estructura del cuestionario está subdividida en tres etapas (adulto-joven, mediana edad y mayores de 65 años) en la que se evalúan para cada edad diferentes actividades subdivididas en intelectuales (educación formal y cursos de formación) y no intelectuales (practicar deporte, tocar música, viajar, leer, etc.). El LEQ mide de forma exhaustiva la RC, por lo que su administración requiere 30 minutos aproximadamente, hecho que hace difícil su aplicabilidad clínica.

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Recientemente el grupo de Rami y cols., (2011) ha diseñado y validado un nuevo cuestionario de reserva cognitiva (CRC). El CRC está formado por ocho ítems que miden diversos aspectos de la actividad intelectual del sujeto ya que, según la bibliografía previa, son las variables más importantes para la formación de la RC. Se valora la escolaridad y la realización de cursos de formación, la escolaridad de los padres, la ocupación laboral desempeñada a lo largo de la vida, la formación musical y el dominio de idiomas. Además se indaga sobre la frecuencia aproximada con que se han realizado actividades cognitivamente estimulantes a lo largo de toda la vida, como son la lectura y la práctica de juegos intelectuales como crucigramas y ajedrez.

Para la validación de este cuestionario se utilizaron 55 controles cognitivamente sanos y 53 pacientes con EA. A todos los sujetos se les administró el CRC, que consta de ocho ítems con varias opciones de respuesta, así como una batería neuropsicológica breve. La edad no tuvo una influencia significativa en la puntuación obtenida en el CRC en ninguno de los grupos, sin embargo los años de escolaridad sí influyeron significativamente. En ambos grupos, se encontraron correlaciones significativas entre la puntuación en el CRC y el rendimiento en pruebas neuropsicológicas que miden la función ejecutiva. Estos autores concluyen que el CRC es un cuestionario útil para evaluar el grado de RC en controles sanos y en pacientes con EA inicial.

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Bibliografía

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3. Bosch B, Bartrés-Faz D, Rami L, Arenaza-Urquijo EM, Fernández-Espejo D, Junqué C, et al. Cognitive reserve modulates task-induced activations and deactivations in healthy elders, amnestic mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Cortex 2009;46:451-61.
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Cómo citar este artículo:

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